BLANKO VERIFIKASI

GURU SERTIFIKASI (GURU BK)

NamaSekolah : ………………………………………………………………

NamaGuru : ………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………….

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PENGENDALI PENDIDIKAN MENENGAH
DAN KHUSUS (BP2MK) WILAYAH-IV
Jalan P.Diponegoro No. 1  (0293) -362220 Fax (0293) - 362306
MAGELANG 56117
2018
 VERIFIKASI GURU SERTIFIKASI BIMBINGAN KONSELING
SEMESTER 2 TAHUN PELAJARAN 2017-2018

A. NamaSekolah : …………………………………………………………………….
B. Nama Guru : …………………………………………………………………….
C. N I P : …………………………………………………………………….
D. Ijazah terakhir : …………………. Jurusan..……………………………………
E. Tugas :
No. Mapel/TugasTambahan Kelas ∑Siswa Ket.

J u m l ah
F. Dokumen-dokumen :
Keberadaan Keterangan
No. JenisDokumen
Ada Tidak
1. Kehadiran(DatangdanPulang)
SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas
2.
Tambahan
Analisis kebutuhan dan permasalahans iswa
3. a.Hasil amatan langsung guru BK
b.Hasil penggunaan instrument(tes, non tes)
4. Program Tahunan
5. Program Semester
6. Agenda kerja guru BK
Daftar konseli (siswa, jumlah, siswa
7.
Peta permasalahan, waktu)
Kunjungan rumah (prosedural, lengkap,
8.
bermakna)
Konferensi kasus (prosedural, lengkap,
9.
bermakna)
10. Konseling Individu
11. Konseling Kelompok
12. Papan Bimbingan
13. Kotak masalah
14. Evaluasi proses dan produk
15. Analisis hasil evaluasi dan tindaklanjut
Pengembangan Profesi
16.
(Publikasi Ilmiah, Karya Inovatif)
17. Laporan (bulan, semester, tahun)
18. Program/Keg. Tugas Tambahan

Magelang, ………………….…
Pengawas Guru BK,

.................................................. ……………..............……
NIP.......................................... NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH TPG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PENGENDALI PENDIDIKAN MENENGAH DAN KHUSUS

WILAYAH-IV
Jalan P.Diponegoro No. 1  (0293) -362220 Fax ( 0293) -362306

MAGELANG 56117

SURAT REKOMENDASI PENGAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengawas Sekolah BP2MK WIl-IV menyatakan bahwa :
Nama Lengkap (dg gelar) : ....................................................................................
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
Jenis Guru : Guru BK/ BK-TIK
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................

Berdasarkan hasil Verifikasi Faktual di Sekolah, maka yang bersangkutan dinyatakan:

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat *)

Untuk diusulkan sebagai calon penerima tunjangan Sertifikasi periode Tahun 2018.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap keabsahan data Hasil Verifikasi.

Kepala Sekolah Magelang

Pengawas Sekolah

-------------------------------------- ………………………………
NIP: NIP:
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2018

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
NUPTK : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Jenis guru : Guru Mata Pelajaran/Guru BK/BK TIK*)
TugasTambahan (Pengurang : ………………………………………………………..
Jam Pelajaran) : …………. jam
Jumlah beban kerja (Total) : ...............jam

Denganinimenyatakan:

1. Data pendukung berkas pencairan pembayaran tunjangan profesi guru Tahun

2018 adalah benar dan sesuai dengan fakta di sekolah.

2. Sanggup melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai tuntutan

kompetensi guru yang dipersyaratkan, melalui upaya peningkatan kemampuan
diri secara terus-menerus.

3. Apabila ternyata data tentang pemenuhan beban mengajar guru yang saya
buat tidak sesuai dengan ketentuan dan melanggar hal-hal yang telah saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia mengembalikan seluruh
tunjangan sertifikasi yang sudah saya terima dan sanggup dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang,
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah
Meterai

Rp.6.000,
-

-------------------------------------------- ------------------------------------------

NIP: NIP:

Ket: *) Coret yg tidak perlu