SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

MENYATAKAN
Nama : Agus Sutriman
Jabatan: Guru
1. Benar – benar menjadi Guru dan aktif bertugas / mengajar di YPIA SMK Ujung Menteng
timur jakarta ,Cakung.
2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya.

Subang, ……………………. 2016.

Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah,

Materai Rp. 6.000

............................................... …………………………………
NIP : NIP :

Format untuk Kepsek TK/SD

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ……...............................masih aktif sampai sekarang dan

mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam tatap
muka sebagai berikut :
a. Guru Kelas/ Mapel................jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah.
(Lampirkan SK PengangkatanKepalaSekolah)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, ……………………. 2016.

Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala UPTD Kecamatan :…………………..

MateraiRp. 6.000

............................................... …………………………………
NIP : NIP :

Format untuk Kepsek SMP/SMA/SMK

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ……...............................masih aktif sampai sekarang

dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam
tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran ................jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah.
(Lampirkan SK PengangkatanKepalaSekolah)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, ……………………. 2016.

Verifikator, Yang menyatakan,
KepalaBidang……………………….
DinasPendidikanKab. Subang,

MateraiRp. 6.000

............................................... …………………………………
NIP : NIP :

Format Untuk Pengawas Mapel

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai PengawasMata Pelajaran, danmasih aktif sampai sekarang

denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah
binaan sebagai berikut :
a. JumlahGuru Mata Pelajaran, sebanyak : ...............orang dan atau
b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK danJadwalBinaan)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke
kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi
kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, ……………………. 2016.

Verifikator, Yang menyatakan,
KepalaBidang …………………………
DinasPendidikanKab. Subang,

MateraiRp. 6.000

............................................... …………………………………
NIP : NIP :

Format Untuk Pengawas Sekolah (TK/SD)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Pengawas Satuan Pendidikan / Mata Pelajaran, danmasih aktif sampai
sekarang denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki
dengan jumlah binaan sebagai berikut :
a. JumlahGuru, sebanyak : ...............orang dan atau
b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK danJadwalBinaan)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke
kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi
kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, ……………………. 2016.

Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. ......................................

MateraiRp. 6.000

............................................... …………………………………
NIP : NIP :

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawahini, Kepala ……………………………, denganinimenerangkan,

bahwa :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
NRG : .......................................................................
No. PesertaSertifikasi : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Yang bersangkutanbenaraktifmelaksanakantugassesuaidenganSertifikatPendidiksebagaitenaga
professional dibidangnya,
sertatelahmemenuhipersyaratanuntukdiajukansebagaipenerimatunjanganprofesinya.

DemikianKeteranganini kami buat, untukdipergunakansebagaimanaperlunya,

danapabiladikemudianhariterdapatpenilaian yang dianggaptidaksesuai, kami
siapmenanggungsegalaakibatyang ditimbulkandariketerangandimaksud.

Subang, ……………………. 2016.

Kepala……………………………

MateraiRp. 6.000

……………………………………
NIP :