Lampiran II contoh berita acara kehilangan

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI ............................
Jalan ...........................................................

BERITA ACARA KEHILANGAN BUKU K13

Pada hari ini ............tanggal..............bulan............tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ......................................

NIP : ......................................

Pangkat/Gol.ruang : ......................................

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri ...................................

Bahwa setelah diadakan pendataan secara terperinci oleh pihak sekolah tentang keadaan Buku
Kurikulum 2013 (K13) semester II (dua) melalui dana DAK+APBD Pemerintah Kabupaten Wajo pada
tahun 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa telah hilang Buku Kurikulum 2013 (K13) dengan
rincian sebagai berikut :

Jumlah Buku Jumlah Buku yang

No Buku Mata Pelajaran Kelas Sisa Ket.
sesuai BAST hilang (eksemplar)
1 Matematika 7 50 3 47
2
3
dst

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala SMP ......................................

............................................
NIP .