BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

LABORATORIUM
STIKes MADANI YOGYAKARTA
Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

Pada hari ini ....................... tanggal............. bulan.......... tahun.......... kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. ............................. Kepala UPT laboratorium STIkes Madani Yogyakarta, dalam hal ini
bertindak sebagai untuk dan atas nama Ketua STIKes Madani
Yogyakarta, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ............................. .............................................. (Jabatan di Instansi peminjam barang)
atas
nama ........................................................................................................
.(Instansi
No.Telp:

peminjam),

Alamat:........................................................,

..............................................

yang

selanjutnya

disebut

sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sepakat untuk meminjamkan barang Inventaris Laboratorium
keperawatan kepada PIHAK KEDUA
Barang yang diPINJAM PAKAI tersebut berupa:
No

Nama Barang

Merk/Type

Volume

Nilai
Aset

Kondisi

Tgl
Pengembalia
n

Demikian berita acara Pinjam Pakai Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
(Ka.UPT Laboratorium)
(Peminjam)

(......................................)

(............................................)

Keterangan

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
S-1 KEPERAWATAN

KODE
MAL-03A

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

BERITA ACARA PENGEMBALIAN PERALATAN LABORATORIUM

KEPERAWATAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Keperawatan
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menyerahkan,
ttd

Yang Menerima
Laboran S-1 Keperawatan
ttd
Mengetahui,
Ka. UPT Laboratorium
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III KEBIDANAN
Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

KODE
MAL-03B

BERITA ACARA PENGEMBALIAN PERALATAN LABORATORIUM

D-III KEBIDANAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Kebidanan
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menyerahkan,
ttd

Yang Menerima
Laboran D-III Kebidanan
ttd
Mengetahui,
Ka. UPT Laboratorium
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III FARMASI

KODE
MAL-03C

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

BERITA ACARA PENGEMBALIAN PERALATAN LABORATORIUM

D-III FARMASI STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Farmasi
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menyerahkan,
ttd

Yang Menerima
Laboran D-III Farmasi
ttd
Mengetahui,
Ka. UPT Laboratorium
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
S-1 KEPERAWATAN

KODE
MAL-02A

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

BERITA ACARA PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM KEPERAWATAN

STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Keperawatan
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menerima
ttd

Yang Menyerahkan
Laboran S-1 Keperawatan
ttd
Mengetahui,

Ka. UPT Laboratorium

ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III KEBIDANAN

KODE
MAL-02B

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

BERITA ACARA PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

D-III KEBIDANAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Kebidanan
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menerima
ttd

Yang Menyerahkan
Laboran S-1 Keperawatan
ttd
Mengetahui,
Ka. UPT Laboratorium
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III FARMASI
Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

KODE
MAL-02C

BERITA ACARA PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

D-III FARMASI STIKes MADANI YOGYAKARTA
Pada hari ini, ................................ tanggal ............................................... bertempat di
laboratorium Farmasi
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut di atas, kami semua

mengetahui dan menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi
normal/ada kerusakan/tidak berfungsi*(coret yang tidak perlu)
Bantul, ...................................
Yang Menerima
ttd

Yang Menyerahkan
Laboran S-1 Keperawatan
ttd
Mengetahui,
Ka. UPT Laboratorium
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
S-1 KEPERAWATAN

KODE
MAL-01A

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

KEPERAWATAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Kepada Ykh.
Kepala UPT LAboratorium
STIKes Madani Yogyakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________________________________________

NIM/NIK/NIP : ___________________ , Asal Instansi: _____________________________

No.Telp/HP
Mengajukan

: __________________________________________
permohonan

peminjaman

peralatan

laboratorium

untuk

kegiatan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Waktu peminjaman : _______________, Waktu Pengembalian: ______________________
Peralatan yang dipinjam:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Atas kesediaan dan perkenannya memberikan izin, diucapkan terimakasih
Bantul, ...................................
Yang Menyetujui
Yang Mengajukan
Ka.UPT Laboratorium
ttd
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III KEBIDANAN

KODE
MAL-01B

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

KEPERAWATAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Kepada Ykh.
Kepala UPT LAboratorium
STIKes Madani Yogyakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________________________________________

NIM/NIK/NIP : ___________________ , Asal Instansi: _____________________________

No.Telp/HP
Mengajukan

: __________________________________________
permohonan

peminjaman

peralatan

laboratorium

untuk

kegiatan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Waktu peminjaman : _______________, Waktu Pengembalian: ______________________

Peralatan yang dipinjam:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Atas kesediaan dan perkenannya memberikan izin, diucapkan terimakasih
Bantul, ...................................
Yang Menyetujui
Yang Mengajukan
Ka.UPT Laboratorium
ttd
ttd

STIKes MADANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI
D-III FARMASI

KODE
MAL-01AC

Jl.Wonosari km.10 Piyungan Bantul DIY. Telp/fax: 0274-4353276

SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

KEPERAWATAN STIKes MADANI YOGYAKARTA
Kepada Ykh.
Kepala UPT LAboratorium
STIKes Madani Yogyakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________________________________________

NIM/NIK/NIP : ___________________ , Asal Instansi: _____________________________

No.Telp/HP
Mengajukan

: __________________________________________
permohonan

peminjaman

peralatan

laboratorium

untuk

kegiatan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Waktu peminjaman : _______________, Waktu Pengembalian: ______________________
Peralatan yang dipinjam:
1.
2.
3.
4.

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________
Atas kesediaan dan perkenannya memberikan izin, diucapkan terimakasih
Bantul, ...................................
Yang Menyetujui
Yang Mengajukan
Ka.UPT Laboratorium
ttd
ttd