BUPATI POLEWALI MANDAR

Nomor : B – 11/W.Bupati/800/01/2021 Polewali, 19 Januari 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Hal : Usulan Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya

Yth. 1. Sekretaris Daerah

2. Para Asisten Sekretaris Daerah
3. Para Staf Ahli Bupati
4. Sekretaris DPRD
5. Inspektur Inspektorat
6. Para Kepala Dinas/Badan
7. Para Camat
8. Para Kepala Bagian Setda
9. Direktur RSUD Polewali
Di –
Tempat

Berdasarkan Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri Nomor :

002.2/5987/SJ Tanggal 8 Juli 2019 Hal Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satyalancana
Karya Satya, maka dengan ini disampaikan kepada saudara hal-hal sebagai berikut :
1. Untuk mengusulkan Nama Pegawai Negeri Sipil di Unir Kerjanya masing-masing untuk
menerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun 2021.
2. Adapun syarat-syarat untuk diusulkan untuk menerima Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya sebagai berikut :
a. Berkelakuan baik;
b. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang memperoleh
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;
c. PNS telah bekerja secara terus-menerus paling singkat 10 (sepuluh) tahun, 20 (dua
puluh) tahun, atau 30 (tiga puluh) tahun, dengan ketentuan :
1) Dalam masa bekerja secara terus-menerus, PNS yang bersangkutan tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan
Peraturan Perundang-Undangan atau yang tidak pernah mengambil Cuti di
Luar Tanggungan Negara;
2) Penghitungan masa kerja bagi PNS yang pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
Sedang atau Berat dimulai sejak diterbitkannya Surat Keputusan telah
menjalankan hukuman disiplin atau kembali bekerja di Instansi;
3) Penghitungan masa kerja PNS yang diusulkan untuk menerima Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya, dihitung sejak PNS diangkat menjadi
Calon PNS.
3. Berkas kelengkapan usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya terdiri dari :
a. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan atasan
langsung (format terlampir)
b. Foto copy SK CPNS;
c. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
d. Foto copy SK Jabatan Terakhir;
e. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat yang
ditandatangani oleh Pejabat Eselon II (format terlampir); dan
f. Foto co SK Penetapan NIP/Konversi NIP Baru;
g. Khusus untuk PNS yang bertugas pada Kecamatan dan Kelurahan Surat
Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat ditandatangani
oleh Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan.
4. Bahan sebagaimana dimaksud pada angka 3 discan dalam 1 (satu) file secara berurut
mulai huruf a s/d f dalam bentuk pdf dengan ukuran maksimal 1000 KB, dengan nama
file :
a. NAMA_XXXTAHUN : Untuk Usul Satyalancana Karya 30 Tahun
b. NAMA_XXTAHUN : Untuk Usul Satyalancana Karya 20 Tahun
c. NAMA_XTAHUN : Untuk Usul Satyalancana Karya 10 Tahun
5. Seluruh hasil scan dokumen Usul Satyalancana Karya Satya dibuat dalam bentuk file
folder WinRAR Archive secara kolektif kolektif dari Unit Kerjanya masing-masing serta
dikirim melalui email : bkpppolewalimandar@gmail.com paling lambar tanggal 26
februari 2021.
6. Hasil pengusulan Satyalacana Karya Satya yang telah disampaikan pada tahun 2020
dapat dilihat melalui http://bit.ly/formsurat2021.
7. Format Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat dan
Format Daftar Riwayat Hidup dapat di unduh melalui http://bit.ly/formsurat2021
8. Khusus Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat untuk
PNS yang bertugas di Kecamatan dan Kelurahan ditandatangani oleh Kepala Badan
Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan.
9. Diharapkan kepada seluruh Kepala Perangkat Daerah agar menginformasikan kepada
seluruh Kepala UPTD/Lurah/Kepala Sokolah serta Pejabat Fungsional yang ada di Unit
Kerjanya masing-masing;
10. Diharapkan dalam pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun
2021 dilakukan secara selektif dengan memperhatikan aspek disiplin, kinerja dan masa
kerja PNS.
11. Untuk informasi terkait dengan pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya dapat menghubungi AMIR SAPIRIHAR, S.Sos Nomor HP/WA 085340978555
dan A. DWI NUNGRAENI, S.Sos Nomor HP/WA 085242229872.
Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya dihaturkan terima kasih.
 KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN RINGAN/SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Bahwa nama Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas, tidak pernah dijatuhi Hukum
Disiplin Ringan/Sedang/Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagai bahan kelengkapan
dalam pengusulan penerima penghargaan Satyalancana Karta Satya.

..................................... 2021

Kepala Dinas/Badan..........

........................................
Pangkat :
NIP :
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap : (disesuaikan dengan SK Pangkat Terakhir)

2. Tempat / Tanggal Lahir : (disesuaikan dengan SK Pangkat Terakhir)
3. N I P :
4. Pendidikan Terakhir : (disesuaikan dengan SK Pangkat Terakhir)
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. SK CPNS : Nomor :
Tanggal :
7. Jabatan Terakhir : Nomor :
Tanggal :
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
9. Tanda Kehormatan Yang Sudah Dimiliki :
1. Satyalancana Karya Satya 10 Tahun
Nomor :
Tanggal :
2. Satyalancana Karya Satya 20 Tahun
Nomor :
Tanggal :
10. SK Penetapan NIP / Konversi NIP Baru :
Nomor :
Tanggal :
11. Hukuman Disiplin :
12. Cuti Diluar Tanggungan Negara :

Polewali, .......................... 2021

Mengetahui :
....................................... Yang Membuat,

........................................... ...........................................
N I P. N I P.