Anda di halaman 1dari 2

ANAK LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 JANUARI 2001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
Nomor :

Nama : Drs. John Hardi Nasution, M.Si


NIP : 19670502 199002 1 002
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Sekretaris Daerah
Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Asahan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Agus Jaka Putra Ginting, SH, MM


NIP : 19750817 200212 1 013
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Asahan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataam ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Kisaran, September 2021


Yang membuat pernyataan,

an. BUPATI ASAHAN


SEKRETARIS DAERAH

Drs. JOHN HARDI NASUTION, M.Si


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670502 199002 1 002

ANAK LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 JANUARI 2001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
Nomor :

Nama : Agus Jaka Putra Ginting, SH, MM


NIP : 19750817 200212 1 013
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Asahan
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kab. Asahan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Siti Chairani Sinurat, SSTP


NIP : 19860503 200602 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Tk. I
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataam ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Kisaran, September 2021


Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KAB. ASAHAN

AGUS JAKA PUTRA GINTING, SH, MM


PEMBINA TK. I
NIP. 19750817 200212 1 013

Anda mungkin juga menyukai