ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd.
NIP : 19660217 199103 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda , IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HJ. AMINEM, S.Pd., M.MPd

NIP : 19591010 197804 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Guru
Instansi : SDN Songgom

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang,
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Serang

DR. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd

NIP. 19660217 199103 1 006