PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN DERMO I
Jl. Nanas No. IA Dermo Bangil Telp (0343) 742883 Pasuruan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / 352 /424.071.07 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Nugraheni, S.Pd
NIP : 19621117 198112 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPT Satuan Pendidikan SDN Dermo 1 Bangil

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MUZAMIL LUBIS, S.Pd.SD

NIP : 198310042014061001
Pangkat / Gol.Ruang : Pemuda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Kelas VIA
Instansi : UPT Satuan Pendidikan SDN Dermo I

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 04 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala SDN Dermo I

DWI NUGRAHENI, S.Pd

NIP. 19621117 198112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Kabupaten Pasuruan - Jalan Raya Raci KM. 9 Kode Pos 67153
Telp. (0343) 5615565 - 5615646 Faks. (0343) 5615545

SURAT KETERANGAN
Nomor: 800 / /424.071/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. NINUK IDA SURYANI, M.Si

NIP : 196512051989032011
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUZAMIL LUBIS, S.Pd.SD

NIP : 198310042014061001
Pangkat, Gol./Ruang : Pemuda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Kelas VIA
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Dermo I

1. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang, maupun
berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor Republik Indonesia 53 Tahun 2010 Tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil ;
2 . Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan putusan
dari pejabat yang berwenang;
3. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah melanggar ketentuan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 10
Tahun 1983 Tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Seleksi
Administrasi Bakal Calon Pengawas Sekolah SD di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan.

Pasuruan,................ 2021
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pasuruan

Dra. NINUK IDA SURYANI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP.196512051989032011