Lampiran I Surat

Kepala BKPPD Kabupaten Grobogan

Nomor : 861.1/2044/2023
Tanggal : 16 Juni 2023

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap Yatini, S.Pd.SD

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir Demak, 12 Juni 1982
3. NIP 198206122011012004
4. Pendidikan Terakhir S1
5. Pangkat, Golongan Ruang Terakhir (TMT) Penata Tk.I / IIId / 1 April 2023
6. SK CPNS (TMT) 813.3/233/2011 – 22 Februari 2011
7. Jabatan Terakhir (TMT) 821.3/747/2019 – 11 Oktober 2019
8. Jenis Kelamin Wanita
9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki -
10. Konversi NIP Baru dari BKN -
11. Hukuman Disiplin Selama masa kerja tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
12. CLTN -

Purwodadi, 26 Juni 2023

Mengetahui, Hormat saya,

a.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Grobogan
Kepala Bidang PMPTK

SUDRAJAT DANGU ASMORO, S.Pd YATINI, S.Pd.SD

NIP. 197712262006041005 NIP. 198206122011012004
Lampiran I Surat
Kepala BKPPD Kabupaten Grobogan
Nomor : 861.1/2044/2023
Tanggal : 16 Juni 2023

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap Yatini, S.Pd.SD

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir Demak, 12 Juni 1982
3. NIP 198206122011012004
4. Pendidikan Terakhir S1
5. Pangkat, Golongan Ruang Terakhir (TMT) Penata Tk.I / IIId / 1 April 2023
6. SK CPNS (TMT) 813.3/233/2011 – 22 Februari 2011
7. Jabatan Terakhir (TMT) 821.3/134/2023 – 21 Februari 2023
8. Jenis Kelamin Wanita
9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki -
10. Konversi NIP Baru dari BKN -
11. Hukuman Disiplin Selama masa kerja tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
12. CLTN -

Purwodadi, 26 Juni 2023

Mengetahui, Hormat saya,

a.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Grobogan
Kepala Bidang PMPTK

SUDRAJAT DANGU ASMORO, S.Pd YATINI, S.Pd.SD

NIP. 197712262006041005 NIP. 198206122011012004
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pemuda No. 35 Telp. (0292) 421034, 421358
Fax. (0292) 421034 Purwodadi 58111

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PNS
TINGKAT RINGAN, SEDANG, BERAT
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Bidang PMPTK Dinas Pendidikan Kabupaten
Grobogan :

Nama : SUDRAJAT DANGU ASMORO, S.Pd

NIP : 197712262006041005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Bidang PMPTK
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YATINI, S.Pd.SD

NIP : 198206122011012004
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Guru Muda / Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 1 Mrisi
Koordinator Wilayah Kec. Tanggungharjo

Selama masa kerja tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat jabatan dan apabila dikemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Purwodadi, 2023

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Grobogan
Kepala Bidang PMPTK

SUDRAJAT DANGU ASMORO, S.Pd

Penata Tk. I
NIP. 197712262006041005