PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SMA NEGERI 1 RONGGA
Jl. Cinemrang Desa Bojong Kecamatan Rongga Kab.Bandung Barat 40565
Website: www.sman1rongga.sch.id/Email-sman1rongga@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor :421.7/242/SMAN 1 RONGGA CADISDIK WIL VI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ENTIS SUTISNA, S.Pd., M.M.Pd
NIP : 1971101620080110003
Golongan : Penata Tk..I / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Rongga

Memberikan izin kepada:

Nama : Rahman Hidayat, S.Pd,I M.Pd
NIP/NUPTK : 534476366411
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Guru Mata Pelajaran PAI
Status Kepegawaian : Honor Daerah TK.I Provinsi

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rongga, 26 September 2022

Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Rongga

ENTIS SUTISNA, S.Pd., M.M.Pd

Penata Tingkat I / III.d
NIP. 197110162008011003

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan