PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran

2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh
kecuali Sasaran Penilaian Kinerja dan Penilaian Kinerja Guru/PKG.
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke
sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala
sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut
masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut
kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel
diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa pada
seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru saat
yang bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta
rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam
keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi oleh calon kepala sekolah
dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulusseleksi administrasi pada saat
seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir.
6. Pemenang Guru Prestasitingkat SD dan SMP di tingkat Kabupaten Mojokerto
diprioritaskan dantidak melalui seleksi administrasi Dinas Pendidikan Kabupaten
Mojokerto.
 DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN
BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH
WILKER PENDIDIKAN KECAMATAN BAGSAL

Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDI Al-Akbar Bangsal

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2020
 INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta Bakal Calon KS :

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd

3. NUPTK : 5633760661110062

4. No Sertifikat Pendidik : 1141602700241

5. NIP : -

6. Pangkat/Golongan : -

7. Masa Kerja sebagai Guru : 15 Tahun 02 Bulan

8. Jenis Kelamin : Laki - laki

9. Tempat, tgl lahir : Jombang, 01 Maret 1982

10. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S-1 / PGSD

11. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : Sekolah Dasar

12. Pengalaman Tugas Manajerial : Kepala Bidang Urusan Kurikulum & Kesiswaan

13. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SDI Al-Akbar

b. Alamat Sekolah : Desa Bangsal

c. Kecamatan : Bangsal

d. Kabupaten/Kota : Mojokerto

e. Provinsi : Jawa Timur

f. Nomor Telepon Sekolah : (0321) 5284294

g. Nomor Statistik Sekolah : 102050304028

Mojokerto, 15 September 2020

Mengetahui Ketua Yayasan, Pelamar,

DR. Hj. HANIFAH, MM MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd

 Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Mojokerto
melalui Kepala Sekolah
SD Islam Al-Akbar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Unit kerja : SDI Al-Akbar
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : VI (enam)
Tempat/Tgl lahir : Jombang, 01 Maret 1982
Alamat Rumah : Ds. Blimbing Kec. Kesamben Jombang
Alamat Kantor : Ds.Bangsal Kec.Bangsal
No. telp kantor : (0321) 5284294
No. telp rumah : -
No. HP : 085733102633

Mengajukan permohonan mengikuti Program Bakal Calon Kepala Sekolah pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Mojokerto Tahun 2020,

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Sertifikat pendidik
4. SK Impassing
5. SK Pertama sebagai Guru
6. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi sekolah
7. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi sekolah
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
9. Surat Pernyataan Kepala Sekolah masih melaksanakan tugas mengajar
10. Hasil PKG Tahun 2018 dan Tahun 2017
11. Hasil SKP Tahun 2018 dan Tahun 2017
12. SK Penugasan Kepala tentang tugas tambahan sebagai dalam mengelola manajerial
yang releval dengan fungsi sekolah
13. Surat Keterangan sehat dan bebas NAFZA dari dokter RS Pemerintah
14. Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermeterai Rp.6000 yang menyatakan tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
15. SKCK dari Polres Jombang
16. Fotocopy KTP
17. Pas Foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah
18. Rekomendasi Kepala Sekolah
19. Rekomendasi Pengawas Sekolah
20. Fotocopy Sertifikat kejuaraan GTK Berprestasi atau Prestasi lainnya yang telah
dilegalisasi sekolah (bagi yang memiliki)

Mojokerto,15 September 2020

Pelamar

Pas Foto
3x4
Meterai Rp.6000

MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd

NIP.-
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd.
2. NIP : -
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Pangkat dan Golongan : Pembina / IV-a
6. Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 01 Maret 1982
7. Alamat Rumah : Ds. Blimbing Kec. Kesamben Jombang
8. Nomor Telpon Rumah : -
9. Nomor HP Pribadi : 085733102633
10. Email : sirojj73@gmail.com
11. Instansi
a. Nama : SDI Al-Akbar
b. Alamat : Ds. Bangsal Kec.Bangsal
Jalan : Jln. Pendidikan No. 01
Kab/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
c. Telpon : (0321) 5284294
d. Faximile : -
e. Email : sdialakbarmojokerto@gmail.com
f. Website : -

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD MI Al-Islamiyah Blimbing - 1994
SMP SMP Karya Gedeg - 1997
SMA SMUN 1 Kota Mojokerto - 2000
S-1 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Pendidikan Bahasa Arab 2006
S-1 Universitas Terbuka Bahasa dan Sastra Indonesia 2018

C. Pelatihan

No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

Badan PSDMPK dan

Implementasi Kurikulum 2013 bagi Kepala
PMP, PPPPTK PKn 2014
Sekolah untuk Pembelajaran di Sekolah Dasar
dan IPS

Pengembangan MBS Mandiri Tingkat Dinas Pendidikan

2009
Kabupaten Mojokerto Kabupaten Mojokerto

Kwarcab Gerakan
Orientasi dan Karang Pamitran Pembina
Pramuka Kab. 2008
Pramuka
Mojokerto
Simposium Nasional Penelitian Tentang Guru UNESA Surabaya 2012

Workshop Pelestarian Lingkungan Hidup PPLH Seloliman

2013
dalam perspektif Budaya Mojokerto

Direktorat Pembinaan
Bimbingan Teknis Program PPK bagi Kepala Tenaga Kependidikan
2017
Sekolah Pendidikan Dasar dan
Menengah
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

..... .......................................................................................................................................
..... ........................................................................................................................................
..... ........................................................................................................................................
..... .........................................................................................................................................
..... ........................................................................................................................................

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No. Pengalaman Tahun

1 Wakil Kepala Sekolah 2003

2 Wakil Kepala Sekolah Bidang Urusan Peningkatan Mutu 2007
Wakil Kepal Sekolah Bidang Urusan Kesiswaan
Wali Kelas VI

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

.... Ketua Seleksi Guru Baru ................

..... .................................................................................................................. ................
..... .................................................................................................................... ................
..... ................................................................................................................... ................

Mojokerto, 15 September 2020

MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd

NIP. -

*)Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, Ketua MGMMP, Ketua Tim Asessor PKG dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5.Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No.13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Surat Rekomendasi

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUMITRO, S.Pd.SD
NIP : 19630922 199310 1 002
Pangkat / Gol : Pembina TK.I / IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDI Al-Akbar
Alamat : Ds.Mejoyo Kec.Bangsal Kab.Mojokerto

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd
NIP : 19730819 199912 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDI Al-Akbar
Alamat : Ds.Mejoyo Kec.Bangsal Kab.Mojokerto

Untuk kami usulkan mengikuti sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas
Pendidikan Kabupaten Mojokerto dengan mempertimbangkan :
1. Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas No 6Tahun
2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Mojokerto.
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

SUMITRO, S.Pd.SD
NIP.19630922 199310 1 002
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Mojokerto, 19 Juli 2019

Kepala Sekolah

SUMITRO, S.Pd.SD

NIP.19630922 199310 1 002

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No.13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :AKHMAD SYAMSURI APRIYANTO, S.Pd., M.Pd
NIP :19610426 198112 1 002
Pangkat / Gol :Pembina Utama Muda ( IV/c )
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja :Dinas pendidikan Kab. Mojokerto, wilker Kec. Bangsal
Alamat :Ds. Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd
NIP : 19730819 199912 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDI Al-Akbar
Alamat : Ds.Mejoyo Kec.Bangsal Kab.Mojokerto

Untuk mengikuti seleksi sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas Pendidikan
Kabupaten Mojokerto dengan mempertimbangkan :
1. Saya mengenal yang bersangkutan sudah 18 tahun dan yang saya ketahui Berperilaku
Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas no 6Tahun
2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

Akhmad Syamsuri Apriyanto, S.Pd, M.Pd

NIP. 19610426 198112 1 002
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Mojokerto, Juli 2019

Pengawas Sekolah

Akhmad Syamsuri Apriyanto, M.Pd

NIP. 19610426 198112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MEJOYO
Desa Mejoyo Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto

SURAT PERNYATAAN
NO. 423.7/ 049 /416.114.03.07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMITRO, S.Pd.SD
NIP : 19630922 196310 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Islam Al-Akbar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd.
NIP : 19730819 199912 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Islam Al-Akbar

Merupakan guru SDI Al-Akbar dalam menjalankan tugas kepegawaiannya tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangsal, 17 Juli 2019

Kepala SDI Al-Akbar
 SUMITRO, S.Pd.SD
NIP. 19630922 199912 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MEJOYO
Desa Mejoyo Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto

SURAT PERNYATAAN
NO. 423.7/ 050 /416.114.03.07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMITRO, S.Pd.SD

NIP : 19630922 1993 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Islam Al-Akbar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MUHAMMAD SHIROJUDIN, S.Pd.
NIP : 19730819 199912 1 002
Pangkat / Golongan : Pembaca / IV-a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Islam Al-Akbar

Merupakan guru SDI Al-Akbar dan masih melaksanakan tugas mengajar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangsal, 17 Juli 2019

Kepala SDI Al-Akbar
 SUMITRO, S.Pd.SD
NIP. 19630922 199310 1 002