YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN MAJMA’AL BAHROIN

SMK HASYIM ASY’ARI

Jln. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng, Kec. Jatirejo, Kab. Mojokerto, Kode Pos 61373
NIOPSS : 421.3/2217/416-101.Dikmen/2013 NIS :400570 NPSN 69762634
Telp 0321- 6831804, HP 081 231 172 274, Email : smkhasyimasyari.sha@gmail.com
Website : //www.smkhasimasyari.sch.id

Nomor : 142/SMK.HA/IX/2022 Mojokerto, 13 September 2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Perubahan Data Jenis PTK
pada Aplikasi Dapodik

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Timur
C.Q Operator Dapodik
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Timur untuk Perubahan Data Jenis PTK pada Aplikasi
Dapodik, atas nama :

1. Nama : Choiria Fitriyanti, S. Pd

2. NIP :-
3. NUPTK :-
4. NIK : 3523014203950003
5. Tempat/ Tgl Lahir : Tuban, 02 Maret 1995
6. Pangkat/ Gol. Ruang :-
7. Status Kepegawaian : Guru Tetap Yayasan (GTY)
8. Nomor Sertifikat Pendidik :-
9. Alamat Sekolah : Jl. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng,
Kec. Jatirejo, Kab. Mojokerto
- Unit Kerja :-
- NPSN : 69762634
- Alamat : Jl. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng
- Kab/Kota : Kabupaten Mojokerto
- Kecamatan : Jatirejo
10. Jenis PTK Sebelumnya : Guru Kelas
11. Jenis PTK Saat Ini : Guru Mapel

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan bermaterai diketahui oleh Kepala Sekolah
2. Fotocopy SK Penugasan/Surat Tugas dari Kepala Sekolah/SK Pembagian Tugas/SK
Beban Mengajar (SK yang lama dan SK yang baru)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala SMK Hasyim Asy’ari Hormat Saya

Hj. Anik Istiqomah, S.Pd.,M.Pd. Choiria Fitriyanti, S. Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN MAJMA’AL BAHROIN
SMK HASYIM ASY’ARI
Jln. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng, Kec. Jatirejo, Kab. Mojokerto, Kode Pos 61373
NIOPSS : 421.3/2217/416-101.Dikmen/2013 NIS :400570 NPSN 69762634
Telp 0321- 6831804, HP 081 231 172 274, Email : smkhasyimasyari.sha@gmail.com
Website : //www.smkhasimasyari.sch.id

Nomor : 142.a/SMK.HA/IX/2022 Mojokerto, 13 September 2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Perubahan Data Jenis PTK
pada Aplikasi Dapodik

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Timur
C.Q Operator Dapodik
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Timur untuk Perubahan Data Jenis PTK pada Aplikasi
Dapodik, atas nama :

1. Nama : Kusnul Irfani, S. Kom

2. NIP :-
3. NUPTK : 9859773674130012
4. NIK : 3516096705950002
5. Tempat/ Tgl Lahir : Mojokerto, 27 Mei 1995
6. Pangkat/ Gol. Ruang :-
7. Status Kepegawaian : Guru Mapel
8. Nomor Sertifikat Pendidik :-
9. Alamat Sekolah : Jl. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng,
Kec. Jatirejo, Kab. Mojokerto
- Unit Kerja :-
- NPSN : 69762634
- Alamat : Jl. Masjid Minhajul Abidin, Ds. Mojogeneng
- Kab/Kota : Kabupaten Mojokerto
- Kecamatan : Jatirejo
10. Jenis PTK Sebelumnya : Guru Honorer Sekolah
11. Jenis PTK Saat Ini : Guru Tetap Yayasan (GTY)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan bermaterai diketahui oleh Kepala Sekolah
2. Fotocopy SK Penugasan/Surat Tugas dari Kepala Sekolah/SK Pembagian Tugas/SK
Beban Mengajar (SK yang lama dan SK yang baru)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala SMK Hasyim Asy’ari Hormat Saya

Hj. Anik Istiqomah, S.Pd.,M.Pd. Kusnul Irfani, S. Kom