PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PANDAN
KECAMATAN SLOGOHIMO
Alamat: Kembar RT. 02/RW. 01, Pandan, Kecamatan Slogohimo Kode Pos 57694
email: sdn2pandan@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eni Rustanti, S.Pd. I
NIP/NUPTK : 19771027 200701 2 007 / 3359755657300073
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Pandan

Memberikan izin kepada:

Nama : Heri, S.Pd
NIP/NUPTK : 19870206 202221 1 006 / 4538765666130212
Pangkat/Gol : Ahli Pertama Guru Kelas / IX
Jabatan : Guru
Status Kepegawaian : ASN ( PPPK )

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak Daerah Khusus pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak Daerah Khusus, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
Daerah Khusus dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak Daerah Khusus setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan izin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
Daerah Khusus dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak berkomitmen untuk berusaha tidak memindahtugaskan
yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandan, 02 Januari 2023

Kepala SD NEGERI 2 PANDAN SLOGOHIMO
KABUPATEN WONOGIRI

ENI RUSTANTI, S.Pd. I

Penata TK. I
NIP 19771027 200701 2 007

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan