PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL 1
JL.Trowulan No.2 Kel.Sentul,Kepanjenkidul Tlp. ( 0342 )-8176800
Kode Pos 66113 – Kota Blitar

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2/141/410.110.6.28/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURIPTIANI, S.Pd
NIP : 19630224 198303 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPT Satuan Pendidikan SDN Sentul 1
Menyatakan bahwa guru atas nama :
Nama : INDAH CHUSNIAWATI, S.PdI
NIP : 198604122020122007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Instansi : UPT Satuan Pendidikan SDN Sentul 1
tidak masuk kerja selama 6 hari mulai tanggal 10/8/2022 sampai dengan 16/8/2022 dikarenakan
yang bersangkutan sedang menunggu orangtua (Ibu) yang dirawat inap di RSUD Srengat, hal ini
sesuai dengan Surat Keterangan Rawat Inap Nomor B/440/4403/409.53.2/2022 tertanggal 16
Agustus 2022 dan diketahui/ditandatangani oleh Dokter Pemeriksa yaitu dr.RADIKA YUNIA
SARI, Sp.N / SIP.446/4S/DS/409.104.5/XII/2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 5 September 2022

Kepala UPT Satuan Pendidikan
SDN Sentul 1

SURIPTIANI, S.Pd
NIP. 19630224 198303 2 007