www.kherysuryawan.
id
BUKTI FISIK
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ………. TAHUN 20……..
KOMPETENSI 1 : KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
NO KRITERIA
1 1.1 Berakhlak mulia,
mengembangkan budaya dan
tradisi akhlak mulia, dan
menjadi teladan akhlak mulia
bagi komunitas di
sekolah/madrasah
2 Melaksanakan tupoksi
sebagai kepala sekolah
dengan penuh kejujuran,
ketulusan, komitmen, dan
integritas.
INDIKATOR BUKTI FISIK
1.1.1 Melaksanakan ibadah 1.1.1.a Jadwal sholat
sesuai dengan agama berjama’ah
yang dianutnya. 1.1.1.b Program kegiatan hari
besar islam/keagamaan
1.1.1.c Laporan pelaksanaan
kegiatan
1.1.1.d Photo kegiatan/ Video
1.1.2. Sikap dan perilaku 1.1.2.a Tatib sekolah
keteladanan bagi
1.1.2.b Agenda kegiatan Kepala
warga sekolah.
Sekolah
1.1.2.c Daftar hadir
1.1.2.d Laporan kerja
1.1.3. Empati terhadap 1.1.3. Catatan kegiatan social
masalah yang dihadapi (kunjungan ke warga sekolah)
warga sekolah.
1.1.4. Kemampuan
mengembangkan 1.1.4. Adanya slogan 5 S
budaya senyum,
salam, sapa, sopan,
santun.
1.1.5 Pengakuan dari warga 1.1.5 Adanya dukungan dari
sekolah terhadap warga sekolah
keteladanannya
dst. Tolong kode bukti fisik
disesuaikan termasuk pada
komponen/kompetensi
berikutnya…!!!
1.1. Mampu menerapkan 1.1 Laporan kegiatan rutin
kejujuran dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya.
1.2. Mampu menerapkan 2.1 Daftar hadir Kepala
ketulusan dalam sekolah
melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya.
1.3. Mampu menerapkan 3.1 Program kerja kepala
komitmen yang tinggi sekolah
dalam melaksanakan tugas 3.2 Laporan hasil kegiatan
pokok dan fungsinya. 3.3 Dokumen prestasi
 www.kherysuryawan.id

NO KRITERIA INDIKATOR BUKTI FISIK

1.4. Mampu menerapkan 4.1 Buku catatan kasus dan
integritas yang tinggi 4.2 solusinya
dalam melaksanakan Kuesioner
tugas pokok dan
fungsinya.
3 Bersikap terbuka dalam 1. Terbuka menerima 1.1 Kotak saran
melaksanakan tugas pendapat, kritik dan saran 1.2 Media elektronik
pokok dan fungsi sebagai dari pihak lain. 1.3 Notula rapat
kepala sekolah/madrasah.

2. melibatkan seluruh 2.1 Undangan rapat penyusunan

pemangku kepentingan Program Sekolah
dalam penyusunan 2.2 Daftar hadir dan Notulen
program sekolah rapat
2.3 Adanya rencana program
sekolah jangka pendek ,
jangka menengah dan
jangka panjang

3.1 Adanya dokumen sosialisasi

keuangan ke warga sekolah
3.2 Adanya program sekolah
3. terbuka dalam pengelolaan yang terpampang di media
keuangan sekolah. informasi

4.1 Adanya jaringan

internet/email/website

Kuesioner
4. terbuka dalam membangun
sistem informasi
manajemen sekolah
4 Mengendalikan diri dalam 1. Mampu mengendalikan 1.1 Notulen rapat yang
menghadapi masalah dan emosi: menunjukan adanya
tantangan sebagai kepala a) sabar, kamunikasi dengan warga
sekolah/madrasah. b) tenang, sekolah
c) bijaksana
d) berjiwa besar 2.1 Notulen rapat yang
menunjukan kesiapan
menghadapi masalah
2. Mampu menghadapi
masalah
3.1 Notulen rapat yang
menunjukan memecahkan
masalah

4.1 Notulen rapat yang

3. Mampu memecahkan menunjukan siap
masalah. menghadapi tantangan baru

Kuesioner
 www.kherysuryawan.id
NO KRITERIA
5 Berpartisipasidalamkegiata
nsosialkemasyarakatan.
6 Tanggap dan peduli
terhadap kepentingan orang
atau kelompok lain.
INDIKATOR BUKTI FISIK
4. Mampu mengelola
tantangan baru
1. Berperan aktif dalam 1.1 Program kegiatan social
pelaksanaan program 1.2 Dokumen laporan kegiatan
pemerintah dibidang sosial social kemasyarakatan
kemasyarakatan (contoh:
donor darah, bencana alam 2.1 Program kegiatan sosial
dan lainnya). 2.2 Dokumen laporan kegiatan
sosial kemasyarakatan di
2. Berperan aktif dalam lingkungan sekolah
kegiatan sosial 3.1 Surat keterangan sebagai
kemasyarakatan di pengurus RT/RW/DKM dll.
lingkungan sekolah
(contoh: gotong royong,
kerja bakti kebersihan
lingkungan). 4.1 Adanya apotek hidup/green
house
3. Berperan aktif dalam Kuesioner
kegiatan sosial
kemasyarakatan di
lingkungan tempat tinggal
(contoh: pengurus RT, RW
dan lainnya).
4. Berperan aktif dalam
kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan
pelestarian lingkungan
hidup.
1. Mampu bersifat 1.1 Memiliki aturan sekolah
simpatik/tenggang rasa tentang tenggang rasa
terhadap orang lain. terhadap orang lain
1.2 Adanya dokumen kegiatan
yang berkaitan dengan
simpati
2.1 Memiliki aturan sekolah
2. Mampu bersifat tentang empati terhadap
empati/sambung rasa orang lain
terhadap orang lain. 2.2 Adanya dokumen kegiatan
yang berkaitan dengan
empati
3.1 Memiliki aturan sekolah
tentang kepedulian terhadap
orang lain
3.2 Laporan kegiatan
3. Peduli terhadap tentang kepedulian terhadap
kepentingan orang atau orang lain
kelompok lain
4.1 Adanya berita acara
penyelesaian konflik
 www.kherysuryawan.id

NO KRITERIA INDIKATOR BUKTI FISIK

4.2 Laporan penanganan
konflik internal sekolah

Kuesioner

4. Mampu bersifat objektif

dalam mengatasi konflik
internal sekolah.
7 Mengembangkan dan 1. Mampu merencanakan 1.1 Memiliki program kerja
mengelola hubungan kerjasama dengan lembaga sama dengan Lembaga lain
sekolah/madrasah dengan pemerintah, swasta dan
pihak lain di luar sekolah masyarakat. 2.1 Adanya MOU dengan
dalam rangka mendapatkan lembaga lain
dukungan ide, sumber 2. Mampu melakukan
belajar,dan pembiayaan pendekatan dalam rangka
sekolah/madrasah. memperoleh dukungan
dari lembaga pemerintah,
swasta,Dunia Usaha Dunia 3.1 Memiliki dokumen kegiata
Industri (DUDI), dan
masyarakat
3. Mampu memelihara 4.1 Memiliki dokumen
hubungan kerjasama dukungan dari komite
dengan lembaga swasta, sekolah
pemerintah dan
masyarakat.
4. Mampu memanfaatkan
dukungan masyarakat Kuesioner
untuk meningkatkan SDM
kependidikan yang
profesional, manajemen
yang efektif dan
profesional, dan
lingkungan pendidikan
yang kondusif.