PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
UPT PAUD, TK DAN DIKDAS XXX KECAMATAN DRAMAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGLASARI 02
KECAMATAN DRAMAGA
Alamat : Jl. KH. Tubagus Asik Desa Neglasari Dramaga Bogor Telp. (0251) 8624968
Email : sdnegerineglasari02@gmail.com / NPSN : 20200503 / NSS. 101020230020

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 421.2/SKMT/028/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MIRTA, S.Pd
NIP (jika PNS) : 196208011984101002
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Madrasah/Sekolah : SDN Neglasari 02
Alamat Madrasah/Sekolah : Jl. KH. Tubagus Asik RT. 03/03
: Desa Neglasari Kecamatan Dramaga
: Kabupaten Bogor
Status Madrasah/Sekolah : Pangkalan / Tambahan (coret yang tidak perlu)

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

(1) Guru atas nama : SUMIARSIH, S.Pd.I (diisi nama lengkap dengan gelar akademik)
lahir di BOGOR (Kabupaten/Kota/sesuai ijazah) pada tanggal 01 Januari 1962 (diisi
tanggal, bulan dan tahun) aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Guru Mata
Pelajaran Pendidikan Agama Islam (coret yang tidak perlu, dan diisi nama mata
pelajaran);
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester
gasal/genap (coret yang tidak sesuai) tahun pelajaran 2016/2017 melaksanakan
tugas dengan beban kerja sebanyak 24 (Dua Puluh Empat Jam) (diisi dengan angka
dan huruf) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas sebagai guru Agama di SDN NEGLASARI 02, mengajar 24 JTM,
b. Tugas sebagai guru Agama di - , mengajar - JTM,
c. Tugas tambahan lainnya, sebagai - : - JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, September 2017

Mengetahui;
Pengawas PAI, Kepala Sekolah,

ENTIN ROSTINI, S.Ag MIRTA, S.Pd

NIP. 197404212005012018 NIP. 196208011984101002