SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA,
TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
………………..,………
Atasan Langsung,
Materai
Rp. 6.000,- ttd
Nama Terang