PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGLASARI 02
KECAMATAN DRAMAGA
Alamat : Jl. KH. Tubagus Asik Desa Neglasari Dramaga – Bogor Telp. (0251) 8624968
Email : sdnegerineglasari02@gmail.co.id / NPSN : 20200503 / NSS. 101020230020

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA

BARANG BEKAS BONGKARAN

Nomor : 421. 2/BA/sd.02/028/IX/2018

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini.
1. Nama : MIRTA, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Neglasari 02
Alamat : Jl. KH. Tubagus Asik 3/3 Desa Neglasari Kec. Dramaga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MIRTA, S.Pd

Jabatan : DKM Mushola
Alamat : Jl. Ciherang Gede 2/2 Desa Ciherang Kec. Dramaga
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari pihak pertama berupa barang bekas bongkaran yang sudah tidak dapat dimanfaatkan
kembali untuk kepentingan pemerintahan berupa :
No. Jenis Barang Spesifikasi Bahan Jumlah

Demikianlah Berita Acara Serah Terima barang bekas bongkaran ini dibuat oleh kedua bela pihak
dengan kondisi barang sebagaimana adanya (as is), dan sejak penandatanganan berita acara ini maka barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sesuai peruntukannya pada tempat
dimana barang tersebut dibutuhkan.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

… …
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIRTA
Alamat : Jl. Ciherang Gede 2/2 Desa Ciherang
Nomor KTP :
Bertindak Atas Nama : Mushola

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sebagai penerima hibah barang bekas bongkaran rehabilitasi Sekolah Dasar Negeri
Neglasari 02 Akan mempergunakan barang tersebut sesuai dengan peruntukannya berdasarkan
surat permohonan yang telah disampaikan dan tidak untuk diperjualbelikan.
2. Bahwa saya akan bertanggung jawab secara mutlak atas penggunaan barang hibah bekas
bongkaran yang berasal dari Sekolah Dasar Negeri Neglasari 02.
3. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpanan dalam penggunaan barang hibah bekas bongkaran
tersebut sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cibinong, 2018
Penerima

Materai Rp. 6000

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGLASARI 02
KECAMATAN DRAMAGA
Alamat : Jl. KH. Tubagus Asik Desa Neglasari Dramaga – Bogor Telp. (0251) 8624968
Email : sdnegerineglasari02@gmail.co.id / NPSN : 20200503 / NSS. 101020230020

Dramaga,.. September 2018

Nomor : 421.2/S.Pen/027/IX/2018 Kepada Yth.
Sifat :- Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Bogor
Perihal : Usulan permohonan Hibah Sisa Bongkaran Di
Bangunan Sekolah Dasar Negeri Neglasari 02 CIBINONG
Kecamatan Dramaga

Menindaklanjuti surat dari . . . . dengan ini kami sampaikan usulan Calon Penerima
Hibah Barang Milik Daerah berupa Bongkaran / sisa Gedung / Bangunan Sekolah Sekolah Dasar
Negeri Neglasari 02 yang beralamat di Jalan KH. Tubagus Asik RT. 03/03 Kp. Pertemuan Desa
Neglasari Kecamatan Dramaga Kabupaten Bogor.

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah SDN Neglasari 02

MIRTA, S.Pd
NIP. 196208011984101002

Tembusan :
1. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah