Pada hari ini…..............…..........tanggal…................................... bulan….................... tahun
Dua Ribu Dua Puluh, dilakukan Rapat Kesepakatan Iuran di Desa Sukasari kecamatan Air Periukan Kabupaten Seluma propinsi Bengkulu. Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari Rapat Kesepakatan Iuran :
Kesepakatan menerapkan iuran kepada anggota masyarakat yang memanfaatkan sarana air minum untuk keberlangsungan sarana sebesar :
Besar Iuran Rp / KK/bulan Untuk HU/KU
Dan Rp / M3 Melalui SR
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.