BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM

DESA TAMBAKREJO KECAMATAN PEMALANG

KABUPATEN PEMALANG

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Air Limbah
Tahun 2020. di Desa Tambakrejo Kecamatan Pemaang Kabupaten Pemalang, Propinsi Jawa
Tengah, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : Senin, Juni 2020
Waktu : pukul 10.00 sd Selesai
Tempat : Desa Tammbakrejo

Telah diselenggarakan Rembug Pembentukan KSM yang dihadiri oleh Tenaga Fasilitator
Lapangan Kabupaten Pemalang dengan Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota KSM lama,
dan seluruh lapisan masyarakat yang mewakili masyarakat kaya / miskin, laki – laki /
perempuan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug ini serta yang bertindak selaku Pimpinan
Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

 Penjelasan tentang pengertian KSM
 Penjelasan tentang tugas dan fungsi KSM
 Penjelasan tentang prinsip pemilihan pengurus KSM
 Penjelasan tentang struktur KSM

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat :Dhanoyo (jabatan : Ketua KSM)

Notulen :S r i a t i (jabatan: Sekretaris KSM)
Narasumber :
1. Z a r q a w y S a l a h u d i n ( jabatan: TFL Pemberdayaan)
2. Iwan Dirmawan (jabatan: TFL
Teknik)

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
Susunan Organisasi Pengelola KSM “ BERSINAR” adalah sebagai berikut :

Pelindung : CASMUDI (Kepala Desa)

Ketua : DHANOYO
Sekretaris : SRIATI
Bendahara : ERLINA
Seksi-seksi:
1. Seksi Perencanaan
a. DURMO RAHARJO
2. Seksi Pelaksanaan
a. SARWO SANTOSO
b. SUTISNO
3. Seksi Pengawasan
a. CARIM

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jrakah, Juni 2020

Mengetahui,
Ketua KSM Sekertaris KSM
“Bersinar” “Bersinar”

Dhanoyo Sriati

TFL Teknis TFL Pemberdayaan

Iwan Dirmawan, ST Zarqawy Salahuddin, S. Pd

 Notulensi Pertemuan

Hari : Senin, Juni 2020

Tempat : Balai Tambakrejo
Waktu : 10.00– 12.30 WIB
Jumlah Peserta : 15 orang
Pembahasan : Pembentukan KSM
Metode : Pemaparan dan rembug
Nama Desa/Kec/Kab : Tambakrejo Kec. Taman– Kab. Pemalang
Program/Kegiatan : Penyediaan Sarana dan Prasarana Air Limbah Tahun 2020

Hasil :
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
“BERSINAR” DESA TAMBAK REJO KECAMATAN PEMALANG

Pelindung : CASMUDI (Kepala Desa)

Ketua : DHANOYO
Sekretaris : SRIATI
Bendahara : ERLINA
Seksi-seksi:
1. Seksi Perencanaan
a. DURMO RAHARJO
2. Seksi Pelaksanaan
a. SARWO SANTOSO
b. SUTISNO
3. Seksi Pengawasan
a. CARIM

Tambakrejo, Juni 2020

Notulen

Sriati