.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

SEKRETARIAT DAERAH
Kompleks Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik Kode Pos : 74662
Telepon (0532) 2071020 Faks. (0532) 2071078
E-Mail : setda@lamandaukab.go.id Website : www.setda.lamandaukab.go.id

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

NOMOR : 821.2 / / VI / ORG / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIFIN L.P. UMBING, M.A.P.

NIP : 19581226 198001 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Lamandau

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut dibawah ini :

Nama : HENDRAWAN, S.KM

NIP : 19831129 200903 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum
Daerah
Kabupaten Lamandau
Enselon : IV.a

Pada tanggal 23 April 2015 telah menduduki jabatan sebagai Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lamandau berdasarkan Keputusan Bupati
Lamandau Nomor : 821.2/32/FM-MJK/IV/BKPP-2015 tanggal 23 April 2015.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Lamandau.

Nanga Bulik, 14 Juni 2016

Sekretaris Daerah Kabupaten Lamandau,

Drs. ARIFIN L.P. UMBING, M.A.P

Pembina Utama Madya
NIP. 19581226 198001 1 001

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik
2. Kepala Dinas PKAD Kabupaten Lamandau di Nanga Bulik