KOP SURAT

KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
Nomor : .................................
TENTANG

PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN

PANITIA PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT
KARYA PADA DUSUN................ DESA...............
KECAMATAN......................KAB/KOTA........................
TAHUN ANGGARAN 2019

“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT…………………………….
Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan
bantuan sosial kegiatan
...................
...
dipandang perlu membentuk dan Tim
Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas
dan Panitia Pengadaan Bantuan Sosial
Kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan
................ Desa ………………
Kecamatan …………
Kab/Kota.......................Provinsi...............Tahun
Anggaran ............ dengan keputusan Ketua
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara;

Bahwa para personil yang ditunjuk dalam

keputusan ini dipandang cakap dan mampu
untuk melaksanakan tugas tersebut.
Mengingat :
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 tentang PengadaanBarang/Jasa
Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga (Rapat
Community Self Stakeholder Meeting) Tentang
Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan
Sarana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya
 tahun Anggaran 2013;
2. Surat Kontrak antara SATKER/PPK
Pengembangan PenyehatanLingkungan Permukiman
Provinsi
.................. Dengan Kelompok Swadaya Masyarakat
..................... Kota/Kab ...................
Provinsi………………………
3. Peraturan lainnya yang terkait.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim

Perencana Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana

Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya pada
Lingkungan ...................... Kecamatan ………
Kab./kota.......... Provinsi Kalimatan Barat
meliputi:

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim
Perencana
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Perencana
Anggota Tim Perencana

Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana

Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya pada Dusun.............
Desa.............. Kecamatan
.........................Kota ........Provinsi Kalimantan
Barat meliputi:
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim
Pelaksana
Seketaris merangkap Anggota Tim
Pelaksana
Anggota Tim Pelaksna
 Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas
Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya pada Dusun. .Desa
................ Kecamatan..............Kab/Kota
..................... Provinsi...............meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim
Pengawas
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Pengawas
Anggota Tim Pengawas

Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan

Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana &
Sarana Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya pada Dusun.........Kota
.......................Provinsi..............meliputi
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota
Panitia Pengadaan
Sekretaris merangkap Anggota
Panitia Pengadaan
Anggota Panitia Pengadaan

KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan

Anggota Tim sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU mempunyai tugas dan tanggungjawab
mensosialisasikan program, merencanakan
mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis
serta administratif dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya melalui
mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah
kerjanya.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana

dimaksud dalam diktum KEDUA
bertanggungjawab dan wajib menyampaikan
laporan atas pelaksanaan tugasnya kepada Ketua
 Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk
diadakan perbaikan maupun perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ......
Kelompok Swadaya Masyarakat

Stempel basah
(......Nama lengkap )

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah
................................;
2. Kepala Desa .......................... Kecamatan …….....
Kota/Kab...........Provinsi Kalimantan Barat