BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Beruas Kabupaten : Bangka Tengah

Kecamatan : Simpangkatis Provinsi : Bangka Belitung

Berdasarkan Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 tentang
Pengelolaan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial, maka masyarakat Desa/Kelurahan Beruas
Kecamatan Simpangkatis Kabupaten Bangka Tengah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
menyelenggarakan Musyawah Desa/Kelurahan khusus, pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 23 September 2022
Waktu : Pukul 09.00 WIB s.d. selesai

Dengan peserta sebagai berikut :

1. Aparat Desa/Kelurahan : 10 Orang

2. Perwakilan Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat : - Orang
3. Perwakilan BPD/LPM : 4 Orang
4. Ketua RT : 8 Orang
5. Perwakilan BPD/LPM : - Orang
6. Pendamping PKH : 1 Orang
7. Pekerja Sosial Masyarakat : 1 Orang
8. Lainnya (Linmas dan PPL) : 4 Orang

Dengan kesepakatan sebagai berikut :

Menyatakan Usulan Bansos/DTKS dengan rincian berikut ini :

1. Penerima BPNT : 0 Jiwa

2. Penerima PKH : 0 Jiwa
3. Penerima PBI : 0 Jiwa
4. Penerima Non Bansos : 93 Jiwa
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

23 September 2022

Kepala Desa/Lurah, Ketua BPD/LPM, Perwakilan Tokoh

Agama/Masyarakat,

ISWADI ROZALI ...............................

Perwakilan RT,
.................................... 2022

.............................. Pendamping PKH, Pendamping Sosial Masyakat

(PSM),
Perwakilan BPD/LPM,

.............................. MERSI YULIA

Mengetahui

CAMAT SIMPANGKATIS

AHMAD BAYANI, S.Pd.I

Penata Tingkat I/III d
NIP. 1984080520110111003
 AGENDA ACARA

DESA/KELURAHAN : ......................................
HARI/TANGGAL : ......................................
WAKTU : Pukul ............ s.d. selesai

NO WAKTU KEGIATAN NARASUMBER

. (menit)

1. 5 menit Pembukaan dan Pembacaan Agenda

Acara Pembawa Acara
2. 30 menit Kata Sambutan - Kades/Lurah
- Ketua BPD/LPM
3. 30 menit Penyampaian kriteria masyarakat yang - Kades/Lurah
masuk dalam usulan Bansos/DTKS - BPD/LPM
- PSM
4. 50 menit Penyampaian dan Kesepakatan data - Kades/Lurah
usulan Bansos/DTKS - Ketua BPD/LPM
5. 10 menit Penandatanganan Berita Acara
Penetapan Usulan Bansos/ DTKS - Notulensi
6. 5 menit Penutup Pimpinan Rapat

Ketua BPD/LPM .......................

.....................................
 NOTULEN
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN UNTUK USULAN BANSOS/DTKS
PADA
DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL (DTKS)

Hari/Tanggal : Jum’at, 23 September 2022

Waktu : Pukul 09.00 s.d. selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa/Kelurahan Beruas
Notulen : Penetapan Usulan Bansos/DTKS
Jumlah Undangan : 27 Orang
Hadir : 27 Orang
Tidak Hadir : 0 Orang

HASIL :
1. Disepakati musyawarah Desa/Kelurahan pengusulan nama usulan Bansos/DTKS, sesuai
Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia nomor 3 Tahun 2021;
2. Disepakati nama yang diusulkan untuk dikoreksi, maka Ketua BPD/LPM dan Kepala
Desa/Lurah mempersilahkan peserta musyawarah memberikan pendapat untuk
menentukan nama-nama usulan Bansos/DTKS;
3. Disepakati peserta musyawarah Desa/Kelurahan untuk usulan Bansos/DTKS
Desa/Kelurahan Beruas dengan rincian sebagai berikut :
a. Penerima BPNT : 0 Jiwa
b. Penerima PKH : 0 Jiwa
c. Penerima PBI : 0 Jiwa
d. Penerima Non Bansos : 93 Jiwa
4. Disepakati nama usulan Bansos/DTKS yang akan dilampirkan dalam Berita Acara
Musyawarah Desa/Kelurahan

Demikian Acara Musyawarah Desa/Kelurahan untuk usulan Bansos/DTKS, semoga semua

perencanaan yang telah dibuat dapat berjalan lancar.

Beruas, 23 September 2022

Pimpinan Rapat
Ketua BPD BERUAS , Notulensi,

ROZALI MAULINA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

KOP
BPD/LPM
 KECAMATAN ...............................
BPD/LPM ..................
Alamat : Jln. .........................................................................

Nomor : ............................................... ..............., .......................... 2022

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada Yth,
(daftar undangan tertampir)
di-
Tempat

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Sosial Republik lndonesia nomor 3

Tahun 2021 tentang Pengelolaan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial, untuk itu kami
mengharapkan kehadiran Bapak/lbu pada :
Hari : ................................
Tanggal : .................................
Waktu : Pukul ............ WIB s.d. selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa/Kelurahan ......................................
Acara : Musyawarah Desa/Kelurahan Usulan Bansos/DTKS dan Verifikasi
Verifikasi Kelayakan BNBA.

Mengingat pentingnya musyawarah ini, mohon kiranya bapak/ibu untuk dapat

menghadirinya tepat waktu dan tetap selalu mematuhi protokol kesehatan.
Demikianlah surat undangan ini kami buat, atas perhatian dan kehadirannya di
ucapkan terimakasih.

Ketua BPD/LPM ..........................

....................................
Lampiran Surat Undangan Ketua BPD/LPM .......................Kecamatan .........................

Nomor : ....................................................
Tanggal : ......................................................

DAFTAR UNDANGAN

1. Kepala Desa/Lurah ........................................ ;

2. Perangkat Desa/Kelurahan ..................... ;

3. Ketua RT se – Desa/Kel. ........................................ ;

4. Tokoh Agama Desa/Kel. ......................... ;

5. BPD/LPM Desa/Kel. ..................................... ;

6. Pendamping PKH .............................................. ;

7. PSM Desa/Kel. ..................................

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KOP
BPD/LPM
KECAMATAN ...............................
BPD/LPM ..................
Alamat : Jln. .........................................................................

DAFTAR HADIR
Hari : ..................................
Tanggal : ....................................
Kegiatan : Musyawarah Desa/Kelurahan untuk usulan Bansos/DTKS.

No. Nama Alamat L/P Jabatan Tandatangan Ket.

Ketua BPD/LPM ..........................

....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KOP KECAMATAN ...............................
BPD/LPM
BPD/LPM ..................
Alamat : Jln. .........................................................................

DAFTAR HADIR
Hari : ..................................
Tanggal : ....................................
Kegiatan : Musyawarah Desa/Kelurahan untuk usulan Bansos/DTKS

No. Nama Alamat L/P Jabatan Tandatangan Ket.

Ketua BPD/LPM ..........................

....................................
DOKUMENTASI MUSYAWARAH USULAN BANSOS/DTKS
DESA/KELURAHAN ................................
PERIODE ..................................... 2022

GAMBAR 1

GAMBAR 2

GAMBAR 3

GAMBAR 4
 LAMPIRAN BNBA USULAN BANSOS/DTKS
DESA/KELURAHAN ................................
PERIODE ..................................... 2022

TANGGAL LAHIR TGL MULAI HAMIL

NIK PROGRAM BANSOS NOKK NAMA TEMPAT LAHIR (31/01/2000) IBU KANDUNG JENIS KELAMIN JENIS PEKERJAAN STATUS KAWIN ALAMAT RT RW PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN STATUS DISABILITAS KODE JENIS DISABILITAS STATUS HAMIL (31/12/2021)

 Format ada pada Template Usulan Bansos/DTKS