SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI

DAERAH IRIGASI ............................

TAHUN 2021

Nomor : 01/P3A-Ds.Wolaang/III/2021 (cth)

Tanggal : .........................................
Kepada Yth.
PPK OP SDA III
Satuan Kerja Operasi Dan Pemeliharaan BWS Sulawesi I
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon
penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal ........,
bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A .............. pada Lokasi
Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan ........, Kabupaten …..……Provinsi .............
Susunan pengurus P3A ........ sebagai berikut :
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Susunan Tim Swakelola P3A ............. sebagai berikut:
Tim Perencana : ...........................................................................................
Tim Pembelian Bahan : ...........................................................................................
Tim Pelaksana : ...........................................................................................
Tim Pengawas : ...........................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A; atau
- Akta Notaris pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A
3. Data pengalaman dan kompetensi P3Adalam melaksanakan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3Adalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh Ketua P3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3Ayang dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari
masing-masing pengurus dan anggota P3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A ................

(………………………………………..)

Menyetujui :
Kepala Desa ......... Tenaga Pendamping Masyarakat

(………………………………………..) (………………………………………..)