SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI

DAERAH IRIGASI ............................

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK OPSDA II BBWS CITARUM
Satuan Kerja Operasi & Pemeliharaan

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan

P3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah
dilaksanakan pada tanggal ................................., bersama ini kami sampaikan Surat
Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A
............................................................... pada Lokasi Daerah irigasi
(D.I.) ............................, Desa .........................., Kecamatan ..................,
Kabupaten/Kota .......................... Provinsi............................
Susunan pengurus P3A ......................................................... adalah sebagai berikut:
a. Ketua : .......................................................; ............……………….
b. Sekretaris : .......................................................; ............……………….
c. Bendahara : .......................................................; ............……………….
Susunan Penyelenggara Swakelola P3A............................................... sebagai berikut:
Tim Persiapan : ................................................................................
Tim Pelaksana : ................................................................................
Tim Pengawas : ................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A; atau
- Akta Notaris pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A atau dengan nama lain.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A (bukan bank perkreditan
rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan
peningkatan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara
swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A;
5. Data pengurus dan anggota P3A, dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk
(KTP);
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

....................., ...................................
Ketua P3A ...................................
 (………………………………………..)
Nama Lengkap

Mengetahui:

Kepala Desa ......... Tenaga Pendamping Masyarakat

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap