KOPERASI

...................................
Alamat. Jln. .................................. Desa ...................
Kecamatan .........................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

..........................,....................... 2014

Nomor : Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Kepala Dinas Koperasi,
Perihal : Permohonan Pengesahan Akta Perindustrian dan Perdagangan
Pendirian Koperasi Kabupaten Rokan Hulu
di -
Pasir Pengaraian

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi............ dicatat

dan mendapatkan pengesahan Akta Pendirian/ Badan Hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami
lampirkan :

1. Akta Pendirian 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai Rp. 6.000;-

2. Data Akta Pendirian Koperasi;
3. Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi;
4. Surat kuasa;
5. Pas Photo Pengurus 3 x 4 = 1 lembar
6. Surat Bukti Setoran Modal;
7. Rencana kegiatan Usaha Koperasi;
8. Susunan Pengurus dan Badan Pengawas yang terpilih;
9. Surat Pernyataan;
10. Neraca Awal;
11. Daftar Hadir Rapat Pendirian Koperasi;
12. Photo Copy KTP Pengurus dan Pengawas
13. Daftar Riwayat Hidup Pengurus Koperasi;
14. Profil Koperasi;
15. Rekomendasi dari Camat dan Desa setempat;

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pengurus Koperasi ..............................................

Ketua Sekretaris

.. ..
 KOPERASI ..........................................
..
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini tanggal bulan tahun. telah diselenggarakan

Rapat Pembentukan Koperasi yang dihadiri oelh calon anggota koperasi sejumlah
orang dengan keputusan rapat sebagai berikut :
1. Nama Singkat Koperasi : Koperasi.
2.Alamat :
.

3.Menetapkan Simpanan Wajib dan Simpanan

Wajib :
a. Simpanan Pokok : Rp.
b. Simpanan Wajib : Rp. ..
4. Menerima dan mengesahkan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi;
5. Menetapkan Susunan Pengurus dan Badan Pengawas .
sebagai berikut :

a. Pengurus : Ketua : .
Sekretaris : .
Bendahara : .

b. Pengawas : Ketua : .
Anggota : .
Anggota : .

6. Menunjuk orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar dan pengajuan
Akta Pendirian Koperasi di Kantor Notaris. Sebagai berikut :
a. .
b. .
c. .

7. Menetapkan masa jabatan pengurus dan badan pengawas selama .. (.. ) tahun.
Masa jabatan Badan Pengurus dan Pengawas Koperasi . terhitung
mulai tanggal .bulan tahun . sampai dengan tanggal
..Bulan . Tahun ...

Demikian berita acara pembentukan Koperasi .. dibuat dengan

sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

.. ...
 KOPERASI ........................................
Alamat. Jln. ........................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

SUSUNAN PENGURUS DAN BADAN PENGAWAS

KOPERASI ......................................
PRIODE ................. S/D ......................................

A. PENGURUS
1. KETUA : .
2. SEKRETARIS : .
3. BENDAHARA : .

MASA JABATAN ( ) TAHUN PERIODE .. S/D

B. BADAN PENGAWAS
1. KETUA : ..
2. ANGGOTA : ..
3. ANGGOTA : ..

MASA JABATAN ( ) TAHUN PERIODE .. S/D

PENGURUS KOPERASI.
KETUA SEKRETARIS

..
 KOPERASI .........................................
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

2. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

3. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

4. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

5. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

6. Nama : .
Alamat : .
Jabatan : .

Dengan ini menayatakan bahwa :

1. Kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesame Badan
Pengawas dan Pengurus;
2. Kami sebagai Pengurus dan Bdan Pengawas tidak memegang jabatan di koperasi lain sebagai
Pengurus atau Badan Pengawas

Pasir Pengaraian, .2014

Kami yang memberikan pernyataan :

Materai 6000

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
 KOPERASI ..........................................
.
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Jabatan Pekerjaan di Pengurus/Pengawas :
No. Handphone :
Menerangkan dengan sebenarnya :

PENDIDIKAN

1. Tamatan...berijazah/tidak
2. Tamatan...berijazah/tidak
3. Tamatan...berijazah/tidak
4. Pernah memasuki Fakultas/ Akademi
Samapi tingkat persiapan/ Sarjana Muda (BA)/ Doktor/Sarjana

PENGALAMAN KERJA

1. Dari tahun s/d tahun

2. Dari tahun s/d tahun
3. Dari tahun s/d tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Pasir Pengaraian, 2014

Saya yang menerangkan

()
 KOPERASI ..........................................
..
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pengurus dan Badan Pengawas Koperasi :
Alamat :
No. Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Telah menyetorkan dana sejumlah Rp.(....Rupiah)
untuk modal awal unit .. koperasi.
2. Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi .............................telah
ditunjuk pengawas dan pengurus untuk masa jabatan..
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk saudara ..
sebagai pengelola unit simpan pnjam koperasi.
4. Setiap anggota/ calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah
melunasi pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan
dicatat/ didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun
dana dari masyarakat dan hanya akan menghimpun dana dari anggota;
6. Apabila koperasiterjadi perubahan pengurus dan
pengawas yang lama ke pengurus yang baru maka harus dibuat surat pelimpahan wewenang
kepada pengurus baru;
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
8. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasipindah akan
memberitahukan /melapor kepada pejabat yang berwenang susuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Jika terjadi perubahan susunan pengawas dan pengurus koperasi.. akan
memberitahukan /melapor kepada pejabat yang berwenang susuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
10. Menyataka keberadaan tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti
pendukung dan tidak akan pindah alamat selama 3 (tiga) tahun terhitung
sejak;
11. Akan memberitahukan kapan akan dilaksanakannya Rapat Anggota Tahunan;
12. Sedikitnya sekali dalam setahun untuk melaksanakan Rapat Anggota Tahunan dan akan
memberitahukan dan melaporkan hasil RAT kepada pejabat yang berwenang untuk
mengeluarkan Badan Hukum;
13. Jadwal kantor koperasi buka pada hari s/d..dari jam ..s/d..;
14. Setelah badan hokum keluar akan membuat plang nama koperasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat tanpa ada
peksanaan/ pengaru dari pihak lain.

Pasir Pengaraian,.
Kami yang memberikan pernyataan Pengawas dan Pengurus
Koperasi.,
Materai 6000
1. .(..)
2. .(..)
3. .(..)
4. .(..)
5. .(..)
6. .(..)
 KOPERASI ..........................................
...
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

RENCANA AWAL KEGIATAN USAHA KOPERASI

Sesuai dengan maksud dan tujuan Koperasi. Maka dalam

kegiatan usahanya berkaitan langsung dengan kepentingan anggotanya antara lain seperti usaha-
usaha sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan usaha pada koperasi, untuk itu disusun pola
perencanaan kegiatan terdiri dari :
a. Jangka Pendek
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

b. Jangka Panjang
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

Pengembangan usaha tersebut dilakukan secara bertahap dan disesuaikan dengan modal yang
ada dengan mempertimbangkan prospek ekonomi yang lebih menguntungkan.

Demikian rencana awal kegiatan dan pengembangan koperasi yang dapat dibuat berdasarkan
keputusan Rapat Anggota dengan tujuan untuk meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan
anggota.

Pengurus Koperasi

Ketua Sekretaris

(.) (.)
Perihal : Permohonan berhenti ..2014
Dari anggota koperasi
Kepada Yth
Pengurus Koperasi.
di-
..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor anggota :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Untuk keperluan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk berhenti menjadi anggota

Koperasi.dengan alas an :
1. ..
2. ..
3. ..

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Hormat kami,

Badan Pengawas pemohon,

(..) ()
 KOPERASI ..........................................
..
Alamat. Jln. ...................................................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOPERASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Tempat/Tgl Lahir : .
Alamat : .
Jenis Kelamin : .
NIK : .
Mulai Bekerja di Perusahaan : .
Departemen/Divisi/Group(Terakhir) :...

Bermaksud untuk menjadi anggota koperasi dan sebagai anggota koperasi saya bersedia untuk
menjalankan segala aturan yang tertuang dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga
Koperasi dan peraturan lain yang terkait.

.,2014
Calon Anggota Pengawas

() (.)
 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

a. Nama Koperasi : Koperasi................................................

b. Tempat Kedudukan : RT .....RW......
Desa ..................... Kab. Rohul
c. NPWP :
a. Nomor :
b. Kantor Pelayanan Pajak :
c. Yang Mengeluarkan :
d. Jenis Koperasi :
e. a. Akta Pendirian
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat Kedudukan Notaris :
a. Akta Perubahan *)
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat Kedudukan Notaris :
f. Para Pendiri Koperasi
f.1. Nama Lengkap :
Status Pekerjaan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Jelas :

Kewarganegaraan : WNI
f.2. dst :
g. a. Koperasi didirikan : Dengan jangka waktu terbatas/ tidak terbatas*)
b, Jika dengan Jangka Waktu terbatas
didirikan untuk jangka waktu : Dengan jangka waktu yang tidak terbatas

h. Maksud dan Tujuan Koperasi :

i. Kegiatan Usaha :
j. Modal Koperasi :
a. Simpanan Pokok :Rp ....................( )
b. Simpanan Wajib : Rp .................../bulan. ( )
k. Pemanggilan Rapat Anggota :
a. Jangka waktu pemanggilan Rapat Anggota :
b. Jangka Waktu Pemanggilan RAT :
c. Jangka waktu pemanggilan RALB :
l. Cara pemanggilan Rapat Anggota :
m. Tempat Rapat Anggota :

n. Korum Rapat dan persyaratan sahnya keputusan :

No Rapat Anggota Korum Keputusan

a. Rapat Anggota Tahun

Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
 B RA Luar Biasa diluar c, d, e dan f
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2

C Rapat Anggota untuk perubahan Anggaran Dasar

Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2

D Rapat Anggota untuk :

a. Mengalihkan/ menjaminkan sebagian besar atau seluruh
kekayaan koperasi
b. Memperpanjang jangka waktu berdirinya koperasi
karena jangka waktu berakhir
c. Penggabungan/peleburan/pembagian
d. Pembubaran koperasi

o. Pengawas dan Pengurus :

Pengawas
a. Tata cara pencalonan :
b. Syarat-syarat pengangkatan :anggota yang memiliki sarat
c. Anggota pengawas diangkat oleh
Rapat Angota untuk jangka waktu :
d. Jumlah Anggota Pengueus :
Dengan susunan :
d.1. Ketua
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan :Indonesia

d.2. Sekretaris
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan : Indonesia
d.3. Bendahara
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan : indonesia
e. Rapat pengurus
Korum Rapat :
Keputusan :

Pengurus
a. Tata cara pencalonan :Diangkat dan di pilih oleh anggota koperasi
b. Syarat-syarat pengangkatan :
c. Anggota pengurus diangkat oleh
Rapat Angota untuk jangka waktu :
d. Jumlah Anggota Pengawas :
Dengan susunan :
d.1. Ketua
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :

Kewarganegaraan :indonesia
 d.2. Anggota
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :
Kewarganegaraan : indonesia
d.3.Anggota
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Jelas :

Kewarganegaraan : Indonesia

KOPERASI ...............................
Alamat...................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, para pendiri koperasi Syariah mandiri pada hari kamis
Tanggal 12 ( dua belas ) bulan september tahun 2013 ( Dua ribu tiga belas ) bertempat di 01/01
dusun medang damai Desa mahato Kecamatan tambusai utara Kabupaten rokan hulu
Riau dengan ini memberi kuasa kepada pengurus yang ditunjuk
1. KETUA :
2. SEKRETARIS :
3. BENDAHARA :

Datang menghadap untuk memproses pendirian Koperasi ........................ Kecamatan.........

kepada pejabat yang berwenang.

............... , ................................
Yang diberil kuasa :
1. Ketua : ( )
2. Sekretaris : ( )
3. Bendahara : ( )
 KOPERASI ..........................
Alamat..........................
Kabupaten Rokan Hulu- Riau

BUKTI SETORAN MODAL AWAL

KOPERASI .......................

Sebagaimana yang telah ditetapkan dalam rapat pendirian koperasi, bahwa simpanan pokok
sebesar Rp........../orang, Simpanan Wajib Koperasi Rp........../ bulan Jadi modal yang ada
saat ini sebesar :

a. Simpanan Pokok Rp. ......... .x ...... Orang = Rp

b. Simpanan wajib Rp......... x ..... Orang = Rp
c. Hibah/ Donasi = Rp
Jumlah Rp

Terbilang ( )

Jumlah modal awal koperasi tersebut telah disetorkan seluruhnya dan telah ada pada
pengurus koperasi...........................( Fotokopi bukti penerimaan terlampir ).

Demikian bukti setoran ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi.

........................,............................

Diketahui :

Pengurus Koperasi ...............................

KETUA BENDAHARA

( ) ( )
 PROFIL KOPERASI

1. NAMA KOPERASI : ............................................................

2. TANGGAL BERDIRI : ...................................................................
3. TEMPAT KEDUDUKAN
: ......................................................................
4. JENIS USAHA : .......................................................................
5. ANGGOTA : .........................................................................