NOTULEN RAPAT.............

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Pimpinan Rapat :
Isi Rapat :

Telah diadakan Rapat Anggota Tahunan Koperasi ………. yang dihadiri oleh ..................
orang peserta, dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.

 Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat misalnya sebagai berikut :

1. Membahas Anggaran Dasar Koperasi.
2. Pemilihan Pengurus dan Pengawas.
3. Simpanan Pokok dan simpanan wajib koperasi.
4. Rencana Pembukaan Kantor Cabang.

 Peserta rapat masing-masing menyampaikan ........................ dan seterusnya

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
 Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui ................ (misalnya : Anggaran Dasar Koperasi)
2. Menyetujui ...............................................................................
3. Dan seterusnya.

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat ................ dan seterusnya.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka pimpinan rapat
menutup rapat pada jam ............ wib.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatkan Notulen Rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, .................................

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

.......................................... .................................
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI ..........................

PENGURUS :

1. ................................................................ KETUA

2. ................................................................ SEKRETARIS

3. ................................................................ BENDAHARA

PEMGAWAS :

1. ................................................................ KETUA

2. ................................................................ ANGGOTA

3. ................................................................ ANGGOTA

MENGETAHUI

Ketua Sekretaris

.......................................... .................................
 BERITA ACARA
RAPAT ANGGOTA TAHUNAN KOPERASI ........................................

Pada hari ini .................... tanggal ...................... bulan ........................

tahun .........................pukul .......... WIB (Waktu Indonesia Barat), bertempat di
Jalan ......................... Desa ................... Kecamatan ....................., Kabupaten .......................
Provinsi ................................................................... telah diadakan Rapat Anggota
Tahunan ..................................... yang berkedudukan di ......................... Desa ...................
Kecamatan ..............................., Kabupaten ....................... Provinsi ...............................
untuk selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan ........................... yang dipilih peserta rapat, membuka Rapat Anggota Tahunan dan
memberitahukan :
A. Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir sebanyak ............................. ( ........ ) orang
anggota dari anggota Koperasi .
B. Bahwa agenda acara Rapat Anggota Tahunan.............................................. adalah :
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan Pengurus dan Pengawas
6. Pembahasan masa kerja Pengurus dan Pengawas
7. Pembahasan Anggaran Dasar koperasi
8. dan seterusnya .........................
C. Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang
hadir, maka pimpinan rapat pengusulannya dan rapat dengan suara bulat secara
musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui nama koperasi .....................................
2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di
jalan ................................................. ...........................................................................
..........................................................
3. Menyetujui jenis usaha :
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
4. Menyetujui Simpanan Anggota :
 Simpanan Pokok Rp. ................................
 Simpanan Wajib Koperasi Rp. .................................
 Hibah Rp. ................................................dll.
 Modal Koperasi Rp. .................................
5. Menyetujui Susunan Pengurus dan Pengawas (terlampir)
6. Menyetujui masa kerja Pengurus ....... tahun dan pengawas ........ tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai
berikut:
 a. Susunan Pengurus :
Ketua
Nama :
Alamat : Jl.
Sekretaris
Nama :
Alamat : Jl.
Bendahara
Nama :
Alamat : Jl.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup rapat pada jam ........ WIB (Waktu Indonesia Barat) Untuk menutup acara dan
mengajukan permohonan pembukaan kantor cabang ke Dinas Koperasi dan UMKM DIY.
Demikian Rapat Anggota Tahunan ini.

Ketua Sekretaris

Materai

.......................................... .................................
 KOPERASI ..........................
Alamat : Jl. ........... Desa/Kelurahan ............., Kecamatan .............. Kab/Kota .............

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, para pendiri Koperasi ................................ yang
menyatakan Rapat Anggota Pendirian pada hari ................ tanggal ............. bulan ...............
tahun ................ jam ...... bertempat di Jalan .............. Desa ................,
Kecamatan ....................., Kabupaten/Kota ........................
Provinsi ...........................................................

Dengan ini memberi Kuasa kepada Pengurus :

1. .............................................. Ketua
2. .............................................. Sekretaris
3. .............................................. Bemdahara

Datang menghadap untuk memproses dan menandatangani pengesahan akta di Notaris serta
mengesahkan Akta Pendirian Koperasi ................................. kepada Pejabat yang
berwenang.
Yogyakarta, ..............................

Pimpinan Rapat

………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGURUS
KOPERASI .....................................................

1. Nama Lengkap : .................................................

2. Tempat Tgl. Lahir : .................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................
4. Agama : .................................................
5. Alamat Lengkap : .................................................
6. Kewarganegaraan : .................................................
7. Pendidikan : .................................................
8. Pengalaman Kerja : a. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
b. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
c. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
d. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
e. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
f. Dst

Yogyakarta, .....................................

MENGETAHUI
PENGURUS KOPERASI

Ketua Pembuat

.......................................... .................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGAWAS
KOPERASI .....................................................

1. Nama Lengkap : .................................................

2. Tempat Tgl. Lahir : .................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................
4. Agama : .................................................
5. Alamat Lengkap : .................................................
6. Kewarganegaraan : .................................................
7. Pendidikan : .................................................
8. Pengalaman Kerja : a. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
b. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
c. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
d. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
e. ................................................. Thn ...........
s/d ...............
f. Dst

Yogyakarta, .....................................

MENGETAHUI
PENGURUS KOPERASI

Ketua Pembuat

.......................................... .................................
 RENCANA KERJA

1. ILUSTRASI RENCANA PERMODALAN KSP........................................

Sumber Modal Tahun .... Tahun .... Tahun ....

(Rp) (Rp) (Rp)
I. Modal Sendiri
- Simpanan Pokok xxx xxx Xxx
- Simpanan Wajib Koperasi xxx xxx xxx
- Hibah xxx xxx xxx
- Cadangan xxx xxx xxx
Jumlah xxx xxx xxx
II. Modal Pinjaman
- Pinjaman dari Anggota xxx xxx xxx
- Pinjaman dari Koperasi lain xxx xxx xxx
- Pinjaman Anggota Koperasi lain xxx xxx xxx
- Pinjaman dari Bank xxx xxx xxx
- Pinjaman dari lembaga keuangan xxx xxx xxx
lainya
- Penerbitan Obligasi xxx xxx xxx
- Penerbitan surat hutang xxx xxx xxx
- Pinjaman lainnya xxx xxx xxx
Jumlah xxx xxx xxx
III. Modal Penyertaan
- Penyertaan dari anggota xxx xxx xxx
- Koperasi lain dan anggotanya xxx xxx xxx
- Pihak ketiga xxx xxx xxx
Jumlah xxx xxx xxx
Jumlah I + II + III xxx xxx xxx

Catatan :
Agar diuraikan tentang rencana perolehan, peruntukan dan pengembalian modal pinjaman
yang berasal dari anggota, calon anggota, koperasi lain atau anggotanya, bank dan lembaga
keuangan lainnya, penerbitan obligasi dan surat utang lainnya serta sumber lain yang sah.
 NERACA
KOPERASI SIMPAN PINJAM ...............
31 Desember 2017 dan 31 Desember 2018

No NAMA PERKIRAAN Thn Thn No NAMA PERKIRAAN Thn Thn

Perk 2017 2018 Per 2017 2018
k
AKTIVA KEWAJIBAN KEWAJIBAN
1.1 Kasa/Bank 2.1 Tabungan & Simpanan
berjangka,
1.2 Tabungan Simpanan dan Anggota, calon anggota koperasi
Deposito
1.3 Surat Berharga Lain dan anggotanya
1.4 Pinjaman yg diberikan pd 2.2 Biaya yg masih ahrus dibayar
anggota
1.5 (Penyisihan penghapusan 2.3 Pinjaman yang diterima
pinjaman anggota) 2.4 Kewajiban Lain-lain
1.6 Pinjaman yang diberikan
Jumlah Kewajiban

1.7 (Penyisihan penghapusan

pinjaman calon anggota, koperasi EKUITAS/MODAL
lain dan anggotanya) 3.1 Modal Anggota
1.8 Pendapatan yang masih harus - Simpanan Pokok
Diterima - Simpanan Wajib
1.9 Aktiva Tetap 3.2 Modal Penyetaraan
1.10 (Akumulasi penyusutan aktiva 3.3 Modal Penyertaan
Tetap) 3.4 Cadangan Umum
3.5 Cadangan Tujuan Resiko
3.6 Hibah/Donasi
3.7 SHU yg belum dibagi

Jumlah Ekuitas

Jumlah Aktiva Total Kewajiban dan Modal

*) Usaha simpan pinjam adalah ditujukan pada pelayanan ke anggota, calon anggota, koperasi lain
dan anggotanya tidak ada pelayanan pada istilah keanggotaan yang lain.
 ILUSTRASI NERACA
USP KOPERASI .......................................
31 Desember 2017 dan 31 Desember 2018

No NAMA PERKIRAAN Thn Thn No NAMA PERKIRAAN Thn Thn

Perk 2017 2018 Per 2017 2018
k
AKTIVA KEWAJIBAN
1.1 Kas/Bank 2.1 Tabungan & Simpanan
berjangka,
1.2 Tabungan Simpanan dan Anggota, calon anggota koperasi
Deposito
1.3 Surat Berharga Lain dan anggotanya
1.4 Pinjaman yg diberikan pd 2.2 Beban yg masih ahrus dibayar
anggota
1.5 (Penyisihan penghapusan 2.3 Kewajiban Lain-lain
Pinjaman anggota) 2.4 Rekening Koran Pusat
1.6 Pinjaman yg diberikan pd calon
anggota, koperasi lain dan Jumlah Kewajiban
Anggotanya
1.7 (Penyisihan penghapusan
Pinjaman calon anggota, koperasi EKUITAS/MODAL
lain dan anggotanya) 3.1 Modal Disetor
1.8 Pendapatan yang masih harus 3.2 Modal Tidak tetap
Diterima 3.3 Cadangan Umum
1.9 Aktiva Tetap 3.4 Cadangan Tujuan Resiko
1.10 (Akumulasi penyusutan aktiva 3.5 SHU yg belum dibagi
Tetap) 3.6 Cadangan Umum
1.11 Aktiva Lain-lain 3.5 Cadangan Tujuan Resiko

Jumlah Ekuitas

Jumlah Aktiva Total Kewajiban dan Modal

 ILUSTRASI PERHITUNGAN HASIL USAHA
KSP ATAU USP KOPERASI
MISALNYA
PARTISIPASI ANGGOTA
PARTSIPASI BRUTO ANGGOTA
Partisipasi Jasa Pinjaman Anggota *) 853.750
Partisipasi Jasa Provisi 30.000 (+)
883.750
BEBAN POKOK
Biaya Bunga Simpanan Anggota 176.875 (-)
Partisipasi Neto 706.875

PENDAPATAN DARI CALON ANGGOTA, KOPERASI

LAIN DAN ANGGOTANYA
Pendapatan Bunga 273.000
Biaya Bunga 22.389 (-)
Laba Kotor dari calon anggota, koperasi lain & anggotanya 250.611 (+)
Sisa Hasil Usaha kotor 957.486

BEBAN OPERASI
Beban Usaha :
Biaya Bunga Pinjaman 200.000
Gaji dan Honorarium Karyawan 100.000
Biaya listrik, air dan telpon 120.000
Penghapusan pinjaman yang diberikan 50.000
Penyusutan aktiva tetap 80.000
Beban usaha lain 50.000 (+)
Jumlah beban usaha 600.000 (-)

Sisa Hasil Usaha Koperasi 357.486

Beban Perkoperasian
Biaya Rapat Anggota 157.486 (-)
Sisa hasil usaha setelah beban perkoperasian 200.000

Pendapatan dan beban luar biasa

Pendapatan penjualan aktiva tetap 75.000
 Beban luar biasa 25.000 (-)
Jumlah pendapatan luar biasa 50.000 (+)

Sisa hasil usaha sebelum pajak 250.000

Pajak penghasilan 75.000 (-)
Sisa hasil usaha setelah pajak 175.000

Ket*) dari volume pinjaman yg diberikan selama satu tahun buku.

DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBENTUKAN KOPERASI ..........................................
TANGGAL : ......................................................

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1. ................
2. 2. .................
3. 3. ................
4. 4. .................
5. 5. .................
6. 6. .................
7. 7. ................
8. 8. ................
9. 9. ................
10. 10. ................
11. 11. ................
12. 12. ................
13. 13. ................
14. 14. ................
15. 15. ................
16. 16. ................
17. 17. ................
18. 18. ................
19. 19. ...............
20. 20. ...............
21. 21. ................
22. 22. ................
23. 23. ...............
24. 24. ...............
25. 25. ...............

Ketua Sekretaris

.......................................... .................................

SURAT KETERANGAN SETORAN MODAL

KOPERASI .......................................................................
TANGGAL : .....................................................................

N NAMA SIMPANAN SIMPANAN HIBAH/ JUMLAH

O POKOK WAJIB PENYERTAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
 30.
JUMLAH

Ketua Bendahara

.......................................... .................................

PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI
KOPERASI ....................................................

Daftar Buku Administrasi Organisasi

NO NAMA BUKU KETERANGAN

1. Daftar Anggota Ada/tidak ada
2. Daftar Pengurus Ada/tidak ada
3. Daftar Pengawas Ada/tidak ada
4. Agenda Surat Masuk Ada/tidak ada
5. Agenda Surat Keluar Ada/tidak ada
6. Notulen Rapat Anggota Ada/tidak ada
7. Notulen Rapat Pengurus Ada/tidak ada
8. Notulen Rapat Pengawas Ada/tidak ada
9. Notulen Rapat Anggota dan Pengurus Ada/tidak ada
10. Simpanan Ada/tidak ada
11. Buku Tamu Ada/tidak ada
12. Daftar Inventaris Ada/tidak ada
13. Daftar Karyawan Ada/tidak ada
14. Anjuran Pejabat Ada/tidak ada
15. Calon Anggota Ada/tidak ada
16 Catatan Kejadian Penting Ada/tidak ada
17. Saran Anggota Ada/tidak ada
18. Pinjaman Ada/tidak ada

Yogyakarta, ......................................
 Ketua Sekretaris

.......................................... .................................

DAFTAR PERALATAN /SARANA KERJA

KOPERASI ......................................................

MISALNYA

NO NAMA BARANG JUMLAH

1. Meja Kerja
2. Almari Buku
3. Calculator
4. Komputer
5. Mesin Ketik
6. Kursi
7. Felling Cabinet
8. Brankas
9. Sepeda Motor
10. Dll.

Yogyakarta, ......................................

Ketua Sekretaris

.......................................... .................................