YAYASAN ………………………….

KOP YAYASAN DUSUN ……….. – DESA ………………. – KEC………………….

Jl. K.H. ………….. No. 12 C Kode Pos 46272 Telp …………..
AKTA Notaris : TITIN NURNAENI, SH.MKn Nomor 46 Tahun 2015
Keputusan Menkumham Nomor : AHU-0023019.AH.01.04 Tahun 2015

SURAT KEPUTUSAN
DEWAN PEMBINA YAYASAN ………………………………..
Nomor : 020/YASALAM/2019

TENTANG:
PENGANGKATAN PENGURUS YAYASAN ……………………………….
PERIODE 20……..- 20…………….

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memperlancar program yayasan alfalah margaharja

periode 2019-2023 dipandang perlu mengangkat pengurus yayasan.
2. Untuk maksud di atas, maka dipandang perlu untuk menerbitkan surat
keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2008 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang tentang Yayasan.
Memperhatikan : Keputusan Rapat Dewan Pembina Yayasan ……………………………. Tanggal
7 Mei 2019.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama-nama sebagaimana yang tertulis dalam lampiran surat
keputusan ini untuk menjadi Pengurus Yayasan ……………………….. Periode
2019-2023.
Kedua : Pengurus Yayasan dalam melaksanakan tugas mengacu pada Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan ………………………...
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata
terdapat kekeliruan dikemudian hari akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ………………………..
Pada tanggal : ………………………..
Ketua Dewan Pembina,

………………………………………
Lampiran : Surat Keputusan Dewan Pembina Yayasan ……………………………….
Nomor : 020/…………………………./20…………..
Tentang : Pengangkatan Pengurus Yayasan ……………………..
Periode 20………- 20……………..

No Nama Jabatan
1. ………………………………………. Ketua Umum
2. ………………………………………. Ketua 1
3. ………………………………………. Sekretaris Umum
4. ………………………………………. Sekretaris
5. ………………………………………. Bendahara Umum
6. ………………………………………. Bendahara

Ditetapkan di : ………………………
Pada tanggal : ……………………..
Ketua Dewan Pembina,

……………………………………….