SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : YOSAFAT GOBAI
Alamat : Yagiobutu, Kel/Ds. Toko, Kec. Wege Muka, Kab. Paniai.
N.I.K : 9108221007960001
Jabatan : Pendiri/Ketua Pembina Yayasan
2 Nama : SELPIA GOBAI
Alamat : YAGIYO, Kel/Ds. Toko, Kec. Wege Muka, Kab. Paniai.
N.I.K : 9108221009990001
Jabatan : Anggota Pendiri/Ketua Pembina Yayasan
3 Nama : KENI GOBAI
Alamat : Toko, Kel/Ds. Toko, Kec. Wege Muka, Kab. Paniai.
N.I.K : 9108221505900001
Jabatan : Anggota Pembina Yayasan
4 Nama : THOMAS GOBAI
Alamat : Jl. Kendari, RT 002, Kel/Ds. Kaliharapan, Kec. Nabire, Kab. Nabire.
N.I.K : 9108220601900001
Jabatan : Anggota Pembina Yayasan
5 Nama : MARTEN DEGEI
Alamat : Toko, Kel/Ds. Toko, Kec. Wege Muka, Kab. Paniai
N.I.K : 9171050406960001
Jabatan : Ketua Pengurus Yayasan
6 Nama : ANTON YATIPAI
Alamat : Toko, Kel/Ds. Toko, Kec. Wege Muka, Kab. Paniai
N.I.K : 9108220307980002
Jabatan : Sekretaris Yayasan
7 Nama : YULBEN YEIMO
Alamat : Kopai, Kel/Ds. Kopai II, Kec. Bouwobado, Kab. Deiyai
N.I.K : 9128035401990002
Jabatan : Bendahara Yayasan
8 Nama : PETRUS MEWIBO GOBAY
Alamat : Jl. Pipit Kaliharapan, RT 003, RT 002, Kel. Kaliharapan, Kec. Nabire, Kab. Nabire.
N.I.K : 9104015404960001
Jabatan : Ketua Pengawas Yayasan
9 Nama : JEMPOL GOBAI
Alamat : Jalan D. Madai, RT.021, RW.002, Kel. Karang Mulia, Kec. Nabire, Kab. Nabire
N.I.K : 9104010309980010
Jabatan : Anggota Pengawas Yayasan

Bahwa dengan ini menyatakan bersedia untuk pertama kalinya duduk sebagai Pembina,
Pengurus dan Pengawas dari Yayasan PEMBERDAYAAN PERTANIAN TERPADU
sebagaimana dimaksud dalam pasal 43 Peraturan Penutup Akta Pendirian Yayasan
PEMBERDAYAAN PERTANIAN TERPADU, yang dibuat dihadapan AGUSTINA, S.H,
Notaris di Kabupaten Nabire.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Nabire, 4 Juni

Yang menyatakan,
Pengurus Yayasan
PEMBERDAYAAN PERTANIAN TERPADU

Materai 10000

YOSAFAT GOBAI.
Ketua Pembina
 KENI GOBAI THOMAS GOBAI
Anggota Pembina Anggota Pembina

MARTEN DEGEI ANTON YATIPAI

Ketua Pengurus Sekretaris

YULBEN YEIMO PETRUS MEWIBO GOBAY

Bendahara Ketua Pengawas

JEMPOL GOBAI SELPIA GOBAI

Anggota Pengawas Anggota Pengawas