Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANIAI

DISTRIK WEGE MUKA


KAMPUNG DESA TOKO
Alamat : Jl. Pdt. Nabi Elisa Gobai, Wege Muka Paniai Papua

SURAT KETERANGAN
Nomor : 105/SUKET/PKP-DWM/KT/VII

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Desa Toko Distrik Wege Muka,
Kabupaten Paniai menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Pemohon) : YOSAFAT GOBAI


Tempat, tanggal lahir : YAGIOBUTU, 10 JULI 1996
NIK : 9108221007960001
Alamat sesuai KTP : YAGIO

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua dari :

Nama Ayah : YAHYA GOBAI


Tempat, tanggal lahir : YAGIOBUTU, 15 JUNI 1967
NIK : 9108221506670001
Alamat sesuai KTP
: YAGIOBUTU
Pekerjaan
: BURUH PETERNAKAN
Nama Ibu : BESINA TOBAI
Tempat, tanggal lahir : WOGE, 25 Februari 1969
NIK : 9108226502690001
Alamat sesuai KTP
: YAGIOBUTU
Pekerjaan
: IBU RUMAH TANGGA

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Toko, 03 Juli 2021

M e n g e t a h u I;
Pemohon, KEPALA DESA
Kampung Toko

YOSAFAT GOBAI YULIUS DEGEI

Anda mungkin juga menyukai