SURAT KETERANGAN
Nomor : 105/SUKET/PKP-DWM/KT/VII
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Desa Toko Distrik Wege Muka,
Kabupaten Paniai menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua dari :
M e n g e t a h u I;
Pemohon, KEPALA DESA
Kampung Toko