GEREJA BETHEL INDONESIA

Badan Hukum Gereja SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972
DirjenBimas (Kristen) ProtestanDepartemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 1989

JEMAAT PNIEL BLESSING

Sekretariat : Jl. Mr. J.Latuharhary No. 89 ManggaDua Ambon 97113.Telp. 0852 430 22944

Formulir Babtisan Air

No : ……./GBI-PM2B/MJL.MD/Akta.B/IX/2019

Nama Lengkap : …………………………………………

Tempat Lahir : ……………… Jenis Kelamin : L / P

Tanggal Lahir : …………………………………….

Anak Ke : …………………………………….

Nama Ayah : …………………………………….

Nama Ibu : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

NamaAlkitab : _____________________________
(Jika diberikan oleh Gembala)

Akan Dibabtis Pada Tanggal : …………………….. (diisi Oleh Gembala)

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengaku bahwa Tuhan Yesus Kristus adalah Juru selamat
Pribadi saya. Dosa saya telah diampuni dan saya sudah diselamatkan, dan melalui BAPTISAN
AIR saya ingin menyatakan Pengakuan Iman saya kepada Tuhan Yesus Kristus berdasarkan
“Matius3 : 13 – 17”

(___________________________)
Nama danTandaTangan

 Lampirkan 2 buah pas Foto 3 x 4 berwarna latar biru

 Akta Kelahiran
 Akta penyerahan anak