GEREJA KRISTEN INJILI DI TANAH PAPUA

KLASIS MALAMOI
FORMULIR BIODATA WARGA JEMAAT
Propinsi : Papua Barat Distrik/Kel/Kamp. :……………………………………………………….
Kabupaten : Sorong Sinode/Wilayah : VII (Tujuh)
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………………. Klasis : Malamoi
Alamat :…………………………………………………………. Lingkungan :……………………………………………………….
Kode Pos :……….……………………. Jemaat :……………………………………………………….
Telepon : ………………………….. RT :……………… RW : …………….. Wyk/Rayon/Sektor :……………………………………………………….
Data Keluarga Jemaat
Jenis Tanggal/Bulan Golongan Status Status Status Tgl/Bln/Thn
No. Nama Lengkap Tempat Lahir Darah
Agama Nikah
Tempat Nikah
Kelamin Tahun Lahir Baptis Sidi Nikah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Dlm Pendidikan Gelar Status

No. Keluarga Terakhir
Pekerjaan Asal Gereja Nama Ibu Nama Ayah Suku Intra Domisili
Terakhir
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Koordinator/Wyk : ________________________________________ Kepala Keluarga Jemaat

Nama Pdt/Grj/Gri : ________________________________________ ________________________________________