BIODATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………….. Kecamatan : ………………………………………..

Alamat : ……………………………………….. Kabupaten : ………………………………………..
Rt / Rw : ……………………………………….. Kode Pos : ………………………………………..
Desa : ……………………………………….. Propinsi : ………………………………………..

No Nama Lengkap Nik Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Gol Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen Imigrasi
Status Hubungan Kewarga
Status Perkawinan Tanggal Perkawinan
Dalam Keluarga Negaraan No Paspor No Kitab/Kitab Nama Orangtua
Ayah Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KEPALA KELUARGA
Kabupaten/Kota………………………………………………...

_____________________________________ _____________________________________