F-2.

07

SURAT KETERANGAN PELAPORAN PERJANJIAN PERKAWINAN

Nomor :.................................................

Pada hari ini ................... Tanggal ............... Bulan ................. Tahun ......................
saya Pejabat Pencatatan Sipil ................................ telah menerima pelaporan
perjanjian perkawinan untuk disertakan dalam akta perkawinan /nama lain yang
diterbitkan oleh negara ............................ nomor ..................... tanggal ................,
antara :

Nama (Laki-laki) : .................................................................

NIK : .................................................................
Nomor Dokumen Perjalanan RI : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Agama / Penganut Kepercayaan : .................................................................
Alamat : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Nama Ayah : .................................................................
Nama Ibu : .................................................................

Dengan

Nama (Perempuan) : .................................................................

NIK : .................................................................
Nomor Dokumen Perjalanan RI : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Agama / Penganut Kepercayaan : .................................................................
Alamat : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Nama Ayah : .................................................................
Nama Ibu : .................................................................

Merujuk pada akta perjanjian perkawinan nomor .................. tanggal ................... yang
dibuat dihadapan Notaris ................. yang berkedudukan di ..........................
Pelaporan Perjanjian perkawinan ini disertakan pula dengan surat keterangan Pelaporan
Pencatatan Perkawinan WNI diluar wilayah NKRI Nomor ..................... Tanggal ............

..................., ........................ 20....**)

Pejabat Pencatatan Sipil

(...............................................)
NIP. ..........................................