KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ....................

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ....................
Alamat .........................
Telepon : ....................................
Website:nikahdikua.com

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap dan alias : .................................................
Bin : .................................................
Nomor Induk Kependudukan : .................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Agama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................................
Hubungan wali : .................................................
Dari seorang perempuan:
Nama lengkap dan alias : .................................................
Binti : .................................................
Nomor Induk Kependudukan : .................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Agama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................................
Sehubungan dengan ini saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka
saya ikrar dihadapan saksi-saksi bahwa “saya berwakil wali kepada
penghulu/PPN luar negeri .....................*) atau seorang yang ditunjuk
bernama ......... untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya
tersebut diatas dengan seorang laki-laki bernama ......................
Bin ................. dengan mas kawin sebagaimana disepakai kedua belah pihak.

Demikian ikrar taukil wali ini dibuat dengan sebenarnya di hadapan dua orang
saksi yang namanya tersebut dibawah ini:
..............., ... ...................20..
Mengetahui, yang berikrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
...............................

(.......................................) (.......................................)
NIP.
SAKSI-SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

(.......................................) (.......................................)