LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BUKITTINGGI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN AUR BIRUGO TIGO BALEH
Jalan Pendidikan Ateh Lurah No 15 A (0752) 625221 Email: kuaabtbbukittinggi@kemenag.go.id Bukittinggi 26136

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Bin : ........................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................
Kewarganegaraan : ........................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .......................................................
Hubungan wali : .......................................................

dari seorang perempuan:

Nama lengkap dan alias : ......................................................

Binti : ......................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : ......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .........................................................

Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi-saksi bahwa saya
berwakil wali kepada Penghulu / PPN luar negeri ....................................................*) atau seseorang yang ditunjuk
bernama ..................................................... untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas
dengan seorang laki-laki bernama .......................................bin ....................... dengan maskawin sebagaimana
disepakati kedua belah pihak.

Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di
bawah ini.
........................, ..............................20........
Mengetahui, Yang Berikrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
.............................................

(...................................................................) ( ..............................................................)

SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II
Nama : ............................................... Nama : ................................................
Umur : ............................................... Umur : ................................................
Alamat : ............................................... Alamat : ................................................

TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

(................................................) ( ..................................................)