SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................................

Tempat : ....................................................................................................

Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)

Warganegara : ....................................................................................................

Agama : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati *)

Nama Lengkap Ibu : ....................................................................................................

Nama Lengkap Ayah : ....................................................................................................

Alamat Sekarang : ....................................................................................................

RT .................. RW .....................

Desa / Kelurahan : ....................................................

Kecamatan : ....................................................

Kabupaten : Subang

Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tamat sekolah dan tidak memiliki ijazah
serta Akta Kelahiran .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersdia diambil sumpah apabila ada tuntutan dari pihak ke 3 (tiga) dengan bukti lain selain bukti yang
ketahui maka saya tidak akan melibatkan pihak manapun apabila ternyata dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar dan saya sanggup dituntut dimuka hakim karena memberikan keterangan palsu sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.

Subang, ................................
Saksi-Saksi
Ketua RT ............. Ketua RW ............. Yang Membuat Pernyataan

................................... ................................... ...................................

Mengetahui :
No. Register : ............................... No. Register : ...............................
Tanggal : ............................. Tanggal : .............................
Camat : ............................. Kepala Desa : ............................

*) Coret yang tidak perlu