F.

1-59
Kode : F-1.59

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

SURAT PENGANTAR PINDAH ke LUAR NEGERI

NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. NIK :

2. Nama Lengkap Pemohon :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir : Tgl. : Bln. : Thn. :

8. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu

7 Penghayat Kepercayaan 8 Lainnya (sebutkan) ……………………………………

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati

10. Alamat terakhir :

a. Desa/Kelurahan : *)
kode desa/kel.

b. Kecamatan : *)
kode kecamatan

c. Kode Pos :

d. Nomor Telepon/HP. :

11. Pindah ke Negara (nama negara) : *)

kode negara

a. Alamat :

b. Penanggung Jawab :

12. Alasan Pindah : 1 Pekerjaan 3 Keamanan 5 Keluarga

2 Pendidikan 4 Kesehatan 6 Lainnya (sebutkan) ………………………….

13. Rencana Pindah tanggal : Tgl. : Bln. : Thn. :

14. Bidang Pekerjaan : 1 Industri/Perdagangan 7 Keuangan/Perbankan

2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan/Sosial
3 Pertambangan/Energi 9 Pariwisata
4 Pekerjaan Umum/Konstruksi 10 Transportasi/Komunikasi
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Pendidikan/Kebudayaan
6 Keagamaan 12 Jasa dan Lainnya (sebutkan)
15. Pengikut/Anggota Keluarga **) : …………………………………………………

Jenis Tempat Tanggal Status Hubungan

No. Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan
L/P Pemohon

bermaksud pindah ke luar negeri.

Surat Pengantar ini dibuat untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri (SKPLN).

……………………………………………………

Pemohon, Pas Foto Lurah / Kepala Desa,

3x4
sppln-wni/JMS

Mengetahui :
Camat, NIP. :

Catatan : NIP. :
Surat Pengantar ini rangkap 2 (dua) ;
Lembar 1 untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 arsip desa/kelurahan.
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam Kartu Keluara (KK) yang sama dengan Pemohon.

107