16
Pemerintah Kab. / Kota : Pemerintah Kab. / Kota : Kode Wilayah : Pemerintah Kab. / Kota :
Kecamatan : Kecamatan : Kecamatan :
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAMAN DATA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
b. Kecamatan d. Provinsi
Nama Lengkap : 9. Kewarganegaraan 1 WNI 2 WNA Nama Lengkap :
NIK : 10. Keturunan : 1. Eropa 2. Cina/timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya NIK :
Jenis Kelamin : 11. Kebangsaan Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/umur : 12. Anak ke : Tanggal lahir/umur :
Agama : 13. Tanggal Kematian : Tgl Bln Thn Agama :
Alamat : 14. Pukul : Alamat :
15. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa / Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
Telah meninggal dunia pada : 4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya Telah meninggal dunia pada :
16. Tempat Kematian :
Hari : 17. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga kesehatan Hari :
Tanggal : 3. Kepolisian 4. Lainnya Tanggal :
Bertempat di : AYAH Bertempat di :
1. NIK :
Penyebab kematian : 2. Nama lengkap : Penyebab kematian :
3. Umur : tahun
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan 4. Pekerjaan : Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
pelapor : 5. Alamat : pelapor :
(………………………..) (………………………..)