Nomor WA : ……………………………………. E-mail : …………………………………………….

F-2.01

Provinsi :
:
Kabupaten/Kota :
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
JENIS PELAPORAN PENCATATAN SIPIL : KELAHIRAN
Kode Wilayah
DATA PELAPOR
Nama :
:
NIK :
:
Nomor Dokumen Perjalanan
:
Nomor Kartu Keluarga
DATA SAKSI I
Nama
Kewarganegaraan :
:
NIK :
:
Nomor Kartu Keluarga
DATA SAKSI II
Kewarganegaraan
Nama :
:
NIK :
:
Nomor Kartu Keluarga
DATA ORANGTUA ** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
Kewarganegaraan
Nama Ayah :
:
NIK Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :
Tempat Lahir Ayah
Kewarganegaraan :
:
Nama Ibu :
:
NIK Ibu
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan
Tempat Lahir Ibu :

DATA ANAK
Nama :
:
NIK : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
: 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4.Rumah 5. Lainnya
Jenis Kelamin
:
Hari dandilahirkan
Tempat tanggal lahir : Hari Bln Thn
Pukul : Tgl
Tempat kelahiran : 1.Tunggal 2.Kembar 2 3.Kembar 3 4.Kembar 4 5.Lainnya
Jenis Kelahiran :
: 1.Dokter 2.Bidan/Perawat 4.Lainnya
Kelahiran ke
: Kg
Penolong kelahiran : Cm

Berat bayi

panjang bayi
 ………………………… ., ……………………. 20….
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Pelapor

(……………………………………………) (…………………………….)

 Kelengkapan Persyaratan :
1. Surat Keterangan Kelahiran
2. Buku Nikah/Kutipan Akta Perkawinan atau bukti lain yang sah
3. Kartu Keluarga (KK)
4. KTP-el (kedua orangtua)
5. KTP-el (kedua orang saksi)