PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :
F2. 01
KECAMATAN :
AKTA KELAHIRAN
DESA KELURAHAN :
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelayanan Pencatatan Sipil : AKTE KELAHIRAN

DATA PELAPOR :
Nama :
NIK :
No. HP
Email
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl Bln Thn
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl Bln Thn
Kewarganegaraan :

DATA ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS./RS Bersalin 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat Kelahiran :
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke :
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : Kg
11. Panjang Bayi : cm

Payakumbuh, … …………………………. 20…

Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
F2. 01
KECAMATAN :
AKTA KEMATIAN
DESA KELURAHAN :
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelayanan Pencatatan Sipil : AKTA KEMATIAN

DATA PELAPOR :
Nama :
NIK :
No. HP
Email
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl Bln Thn
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl Bln Thn
Kewarganegaraan :

DATA KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Kematian : Tgl Bln Thn
4. Pukul : :
5. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 3. Bunuh Diri 6. Lainnya
6. Tempat Kematian :
7. Yang Menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

Payakumbuh, … …………………….. ……….

Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
F2. 01
KECAMATAN : PERKAWINAN DAN
DESA KELURAHAN : PERCERAIAN
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelayanan Pencatatan Sipil

Perkawinan Perceraian
Pembatalan Perkawinan Pembatalan Perceraian
DATA PELAPOR :
Nama :
NIK : No. HP
HP
Email
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KESATU

Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
:

DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)

Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
:
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN

Yang mengajukan Perkawinan atau Pembatalan Perkawinan
NIK Ayah dari suami :
Nama ayah dari suami :
NIK Ibu dari suami :
Nama ibu dari suami :
NIK Ayah dari istri
Nama ayah dari Istri :
NIK Ibu dari Istri :
Nama ibu dari Istri :
Status perkawinan sebelum Kawin Belum kawin Cerai mati Cerai hidup
kawin
Perkawinan yang ke- :
Istri yang ke-(bagi yang poligami:
Tanggal Pemberkatan Perkawin: Tgl : Bln : Thn :
Tanggal Melapor : Tgl : Bln : Thn :
Jam Laporan : :

Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

Kepercayaan :
Nama organisasi kepercayaa :
Nama Pengadilan :
Nomor Penetapan Pengadilan :
Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
Nama Pemuka Agama/Kepercayaa :
Nomor Surat Izin dan Perwakilan :
Nomor Passport :
Perjanjian Perkawinan :
dibuat oleh notaris :
Nomor akta notaris :
Tanggal Akta Notaris :
Jumlah Anak :
Jika ada agar mengisi :
formulir tambahan nama
anak dan akta kelahiran :
anak
:

Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap mengisi data Dibawah ini :

Tanggal Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :

Nomor akta perkawinan :
Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
Nama Pengadilan :
Nomor Putusan Pengadilan :
Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
Tanggal pelaporan perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
luar negeri

PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN

Yang mengajukan perceraian/pembatalan perceraian***
1. Nomor Akta Perkawinan :
2. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
3. Tempat Pencatatan Perkawina :
4. Nama Pengadilan :
5. Tanggal Putusan Pengadilan : Hari Tgl Bln Thn
6. Nomor Putusan Pengadilan :
7. Nomor Surat Keterangan :
Panitera Pengadilan
8. Tanggal Surat Keterangan : Tgl : Bln : Thn :
Panitera Pengadilan
9. Tanggal Melapor : Tgl : Bln : Thn :

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap mengisi data dibawah ini :

1. Nomor Akta Perceraian :
2. Tanggal Akta Perceraian : Tgl : Bln : Thn :
3. Tanggal Pelaporan Perceraia: Tgl : Bln : Thn :
Luar Negeri

......................., ............................20...
Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
F2. 01
KECAMATAN : PEMBETULAN DAN
DESA KELURAHAN : PEMBATALAN
AKTA
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelayanan Pencatatan Sipil

Pembetulan akta Pembatalan Akta

DATA PELAPOR :
Nama :
NIK :
No. HP
Email
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

PEMBETULAN AKTA
Nomor Akta :
yang akan dibetulkan/ditarik
Nama Ayah/Ibu/Wali :
(yang dibawah umur)
NIK Ayah/Ibu/Wali :
(yang dibawah umur)

PEMBATALAN AKTA
Akta yang dibatalkan :
Nomor akta yang dibatalkan :
Nomor Putusan Pengadilan :
Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
Nama Lembaga Pengadilan :
 Payakumbuh , ............................20...
Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
F2. 01
KECAMATAN : PERUBAHAN NAMA
DAN PERISTIWA
DESA KELURAHAN : PENTING LAINNYA
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelayanan Pencatatan Sipil

Perubahan Nama Perubahan Peristiwa Penting Lainnya

DATA PELAPOR :
Nama :
NIK :
No. HP :
Email :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

PERUBAHAN NAMA
Nama Lama :
Nama Baru :
Nomor Akta Kelahiran :
Nama Ayah/Ibu/Wali :
(bagi yang dibawah umur) :
NIK Ayah/Ibu/Wali :
Kewarganegaraan :
Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
Nama Lembaga Pengadilan :

PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

Nomor Akta Kelahiran :
Jenis Kelamin Lama :
Jenis Kelamin Baru :
Nomor Penetapan Pengadilan :
Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
Nama Lembaga Pengadilan :
 Payakumbuh , ............................20...
Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil