F-2.

01
Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab./Kota : TANA TORAJA
Kecamatan : ...................................... Lembang/Kelurahan : .....................................

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN DI DALAM WILAYAH NKRI

DATA PELAPOR
Nama Lengkap :
NIK :
NO. KK
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama Lengkap :
NIK :
NO. KK :
Alamat :

DATA SAKSI II
Nama Lengkap :
NIK :
NO. KK :
Alamat :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah :
Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :
Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA
KEMATIAN
1 NIK :
2 NO. KK :
3 Nama Lengkap :
4 Pekerjaan
5 Agama
6 Tanggal Kematian :
7 Waktu Kematian :
8 Sebab Kematian : 1 Sakit biasa / Tua 2 Wabah Penyakit 3 Kecelakaan
4 Kriminalitas 5 Bunuh Diri 6 Lainnya
9 Tempat Kematian :
10 Yang Menerangkan : 1 Dokter 2 Tenaga Kesehatan 3 Kepolisian 4 Lainnya
11 Anak Ke :

....................., .............................. 20 ......

Mengetahui : Pelapor
Lurah/Lembang ...................................

( .................................................. ) ( .................................................. )