F-2.

01
Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Kabupaten/Kota : SINTANG
Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Email** :

Kode Wilayah : No.Handphone** :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
Kelahiran Pengakuan Anak

Lahir Mati Pengesahan Anak

√ Perkawinan Perubahan Nama

Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan

Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya

Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta

Kematian Pembatalan Akta

Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

DATA PELAPOR**

Nama :

NIK :

Nomor Dokumen Perjalanan* :

Nomor Kartu Keluarga :

Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KESATU (DATA SUAMI)**

Nama :

NIK :

Nomor Dokumen Perjalanan* :

Nomor Kartu Keluarga :

Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KEDUA (DATA ISTERI)**

Nama :

NIK :

Nomor Dokumen Perjalanan* :

Nomor Kartu Keluarga :

Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I**
Nama :

NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II**

Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN

1. NIK Ayah dari Suami :

2. Nama Ayah dari Suami :

3. NIK Ibu dari Suami :

4. Nama Ibu dari Suami :

5. NIK Ayah dari Isteri :

6. Nama Ayah dari Isteri :

7. NIK Ibu dari Isteri :

8. Nama Ibu dari Isteri :

9. Status Perkawinan Sebelum Kawin : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

10. Perkawinan Yang Ke :

11. Isteri yang Ke- :

(bagi yang poligami)
12. Tanggal Pemberkatan Perkawinan : Tgl : Bln : Thn:
13. Tanggal Melapor : Tgl : Bln : Thn:
14. Jam Pelaporan : : WIB
15. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu

16. Kepercayaan :
17. Nama Organisasi Kepercayaan :
18. Nama Pengadilan :
19. Nomor Penetapan Pengadilan :

20. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn:

21. Nama Pemuka Agama/Kepercayaan :

22. Nomor Surat Izin dari Perwakilan :

23. Nomor Pasport :

24. Perjanjian Perkawinan Dibuat Oleh :
Notaris
25. Nomor Akta Notaris :

26. Tanggal Akta Notaris :

27. Jumlah Anak (jika ada agar mengisi :
formulir tambahan anak dan akta
kelahiran anak)
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di Bawah ini :
1. Tanggal Perkawinan : Tgl : Bln : Thn:

2. Nomor Akta Perkawinan :

3. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn:

4. Nama Pengadilan :

5. Nomor Putusan Pengadian :

6. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn:

7. Tanggal Pelaporan Perkawinan : Tgl : Bln : Thn:

di Luar Negeri
 Mengetahui : ………………, ………………………. 20 …
Kepala Desa/Lurah Pelapor,
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi,

( ………………………………………………… ) ( …………………………………………… )**

* Jika ada
** Wajib diisi

PERSYARATAN AKTA PERKAWINAN :

Mengisi Formulir Pencatatan Perkawinan
Surat Keterangan Perkawinan dari Pemuka Agama/Penghayat Kepercayaan/Salinan Penetapan Pengadilan di Legalisir
Pejabat yang berwenang
Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Suami dan Isteri yang di Legalisir (bagi yang belum menggunakan barcode).
Surat Keterangan dari Desa / Kelurahan (Suami, Orang Tua Suami, Isteri, Orang Tua Isteri)
Fotocopy KTP-el dan KK Suami dan Isteri
Pas Photo Berdampingan Ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar (latar belakang biru, suami disebelah kanan)
Fotocopy KTP-el 2 (dua) orang saksi yang telah berusia 21 tahun keatas
Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Anak yang akan diakui / disyahkan (Legalisir (bagi yang belum menggunakan
barcode))
Fotocopy Akta Perceraian/Kematian jika yang bersangkutan pernah kawin*)
Ijin Komandan bagi Anggota TNI / Polri*)
Perjanjian Perkawinan*)
STMD dari Kepolisian*)
Surat Ijin dari Isteri bagi yang berpoligami*)
Surat Ijin dari Pengadilan bagi yang berpoligami*)
Surat Ijin dari Perwakilan Negara Asing yang bersangkutan*)
Paspor / Dokumen Keimigrasian*)
SKTT dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil*)
Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Asal bagi Penduduk Luar Kabupaten
Surat Kuasa bagi yang kepengurusannya dilakukan oleh orang lain

Pas Photo
Berdampingan ( 4 x 6 )
 DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………………………..
KABUPATEN : …………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ……………………………………………… dengan ini menerangkan
sesungguhnya :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : WNI / WNA
5. Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
6. Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan yang tersebut diatas adalah benar belum / pernah kawin dan betul penduduk Desa / Kelurahan
……………………….… Kabupaten Sintang

Keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan guna mengurus Akta Perkawinan pada Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil

Demikian keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………………. 20
Kepala Desa / Lurah
…………………………………………….,

…………………………………………..

* Untuk Suami
 DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ………………………….., dengan ini menerangkan sesungguhnya :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah benar Ayah dari Saudara / Saudari ………………………..

2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah benar Ibu dari Saudara / Saudari ………………………..

Demikian keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan guna mengurus Akta Perkawinan pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil.

……………….., ……………………. 20
Kepala Desa / Lurah
…………………………………………….,

…………………………………………..

*Untuk Orang Tua Suami

 DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………………………..
KABUPATEN : …………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ……………………………………………… dengan ini menerangkan
sesungguhnya :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : WNI / WNA
5. Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
6. Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan yang tersebut diatas adalah benar belum / pernah kawin dan betul penduduk Desa / Kelurahan
……………………….… Kabupaten Sintang

Keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan guna mengurus Akta Perkawinan pada Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil

Demikian keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………………. 20
Kepala Desa / Lurah
…………………………………………….,

…………………………………………..

* Untuk Isteri
 DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ………………………….., dengan ini menerangkan sesungguhnya :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah benar Ayah dari Saudara / Saudari ………………………..

2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / Konghucu
Pekerjaan : Tani / Swasta / PNS / Mengurus Rumah Tangga / Pedagang / ………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah benar Ibu dari Saudara / Saudari ………………………..

Demikian keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan guna mengurus Akta Perkawinan pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil.

……………….., ……………………. 20
Kepala Desa / Lurah
…………………………………………….,

…………………………………………..

*Untuk Orang Tua Isteri