FORM TIDAK BOLEH ADA CORETAN/TIP EX

Perihal : Permohonan Pencatatan dan Kepada

Penerbitan Kutipan Kelahiran Yth. Bapak Kepala Dinas Kependudukan
Rutin Dan Pencatatan Sipil Kab. Pasuruan
(Kelahiran dibawah umur 2 bulan/60 hari) di.
PASURUAN
*) DATANG SENDIRI / DI KUASAKAN
Bersama ini disampaikan dengan hormat berkas permohonan anak kami untuk dapatnya diterbitkan Kutipan Akta
Kelahiran danri kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pasuruan. Untuk Keperluan tersebut kami
berikan keterangan sebagai berikut : (mohon diisi dengan berat dan akurat)

I. KAMI ORANG TUA KANDUNG/ANGKAT

AYAH - Nama* : …………………………. NIK ………………………….. Umur ………………
- Agama : ………………………………… Warganegara : ……………………………………….
- Pekerjaan : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Alamat : ………………………..………………………..………………………..…………………

IBU - Nama* : …………………………. NIK ………………………….. Umur ………………

- Agama : ………………………………… Warganegara : ………………………………………
- Pekerjaan : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Alamat : ………………………..………………………..………………………..…………………

II. ANAK YANG DILAPORKAN

- Nama * : ………………………..………………………..…………………...Laki-laki/Perempuan*
- Anak ke : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Tempat/Tgl.Lahir : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Hari : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Jam : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Agama/Warganegara : ………………………..………………………..………………………..…………………
- Alamat : ………………………..………………………..………………………..…………………

III. SAKSI-SAKSI “Usia sekurang-kurangnya 21 tahun”

Identitas Saksi I Saksi II
Nama ………………………..……………… ………………………..………………
Umur ………………………..……………… ………………………..………………
Agama/Warganegara ………………………..……………… ………………………..………………
Pekerjaan ………………………..……………… ………………………..………………
Alamat ………………………..……………… ………………………..………………
………………………..……………… ………………………..………………
Tanda Tangan

Guna pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat kelahiran yang asli dari Bidan atau RS yang diketahui Kepala Desa atau Lurah
2. Surat Kelahiran dari Desa (F2.01) diketahui Kepala Desa atau Lurah
3. Foto copy Akta nikah atau Perkawinan, Perceraian dilegalisir KUA/Pengadilan Agama (Asli ditunjukkan petugas)
4. Foto copy Kartu Susunan Keluarga (KSK) dan KTP orang tua
5. Menghadirkan 2 (dua) orang saksi dan melampirkan foto copy KTP saksi
6. Ditulis dengan huruf cetak/balok

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari tidak benar kami sanggup
di tuntut sebagaimana perundang-undangan yang berlaku serta tidak lupa atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih

Mengetahui ……………….,………………………
Kepala Desa/Kelurahan Pemohon,

( ) ( )

Catatan :
 Nama kedua orang tua harus sesuai dengan KTP
 Coret yang tidak perlu
 Kode. F-2.01

Pemerintah : Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana

Desa/Kelurahan : Lembar 2 : Untuk Yang bersangkutan
Kecamatan : Lembar 3 : Desa/kelurahan
Kabupaten Kota : Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN LAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. lainnya
4. Tempat Kelahiran :
5. Hari dan tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. kembar 2 3. kembar 3 4. kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ……………………….
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang Bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan c. Kab.Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
BAPAK
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan c. Kab.Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis kelamin : 1. laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

...................,..................20
Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(...................................................) (...................................................)