PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BANJARMASIN

Jl. Jend. Achmad Yani Km. 3 No.10 Banjarmasin 70236
Tlp. (0511) 3250003, 3256037, 3256037 Fax. (0511) 3251860
Website : www.taspen.com Email : kc.banjarmasin@taspen.com

SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga)
I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : L P*
2 Tempat / tanggal lahir :
3. Janda / Duda dari almarhum : (Khusus Pensiun Janda / Duda)
4. NIP / NOPEN :
5. SK Pensiun : ~ Penerbit :
~ Nomor / Tanggal :
6. Pensiun pokok / Tunjangan :
7. Kantor Bayar Pensiun :
8. Alamat terakhir : Jl..............................................................................................
Rt. .......... Rw. ......... No. Telepon : .........................................
Kel ............................................Kec .......................................
Kab./ kota ...............................................................................

II. Dengan ini menerangkan : (Coret yang tidak perlu *)

1. Menikah lagi ( Khusus Janda / Duda ) : Ya / Tidak *
2. Bekerja pada instansi Pemerintah : Ya / Tidak *
3. Menerima pensiun rangkap : Ya / Tidak *
NIP / NOPEN : ..............................................

III. Keluarga yang masih menjadi tanggungan :

No. Nama Tanggal lahir Hub. Keluarga Keterangan

..............................., ........................ 20...

1. Saksi I : .......................................... Yang Menerangkan

Pas foto ukuran

3x4 cm
dan Cap Lurah

2. Saksi II : .......................................... ...........................................................

Nama Jelas / Tanda tangan atau
Cap Tiga Jari tangan kiri

PERNYATAAN DARI LURAH / KEPALA DESA

1. Mereka yang tersebut di atas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat
keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. : ......................
..............................., ............................20...
Lurah / Kepala Desa

........................................................
NIP : ......................................

Catatan : ~ Tulis dengan huruf cetak

~ Coret yang tidak perlu *)