1
2
3
4
5
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
…...(kota/kab)…….., …(tgl/bln/thn)…..
Lurah / Kepala Desa
Tanda tangan
(…………….Nama Lengkap……………)