SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Data Kependudukan Tenaga Kerja :
1. Nama Lengkap : ......................................................................................
2. NIK / NO KTP : ......................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat : ......................................................................................
RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : ..............................................
Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : ..............................................
5. Pekerjaan : ......................................................................................
6. Status Kawin : ......................................................................................

Telah MENINGGAL DUNIA

1. Pada Hari, tanggal : ...................................................................................

2. Di : ...................................................................................
3. Disebabkan : Sakit / Kecelakaan / Lainnya : ................................

Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :

No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

… ...(kota/kab) … … .., … (tgl/bln/thn) … ..

Lurah / Kepala Desa

Tanda tangan

( … … … … … .Nama Lengkap … … … … … )