SPTB

Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

(Keterangan masih hidup dan daftar keluarga dll)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................. Nopen / Notas : ….....................
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah :
No. SKEP : ..............................................................Tgl. SKEP: …....... Pensiun pokok Rp: ….............
No.KTP : ..............................................................Telepon Rumah : …..........
Alamat Rumah : ..............................................................

Kantor Bayar / Bank : ….....................................................

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat ini
b. menikah lagi : Ya / Tidak
c. saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ….............. NIP /No. Pensiun…...
d. Bekerja lagi pada suatu jawatan Negara : Ya / Tidak
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :

HUBUNGAN
NO NAMA TANGGAL LAHIR KETERANGAN
KELUARGA
1.
2.
3.
4.
5.

1. Saksi I : …...................................... ….…...................................2024

No. Hp : …...................................... Yang menerangkan tanda tangan
pas foto
Tanda Tangan : atau cap tiga jari
penerima
pensiun tengah tangan kiri
3x4
2. Saksi II : …......................................
No. Hp : …...................................... (.....…...........................................)
Tanda Tangan :
pas foto dibubhi cap/stempel
Lurah / Kades
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat / Lurah / Kepala Desa
1. Mereka yang tersebut diatas adalah orang yang berhak atas pensiun yang di maksud dalam surat
keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah di periksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. : …...................................................................

Lurah / Kepala Desa **

*Coret yang tidak perlu Untuk Petugas
**Diisi oleh Lurah/Kepala Desa
tidak boleh atas nama
Perbaiki data yang tidak sesusai
(….............................................)
(……...................................................)
NIP.