No. Hp : ……………..................

………

Perihal : Permohonan Penerbitan KepadaYth :

Kembali Kutipan Akta Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Kelahiran Sipil Kabupaten Bandung
Di
Soreang

Dengan Hormat yang bertandatangan di Bawah ini :

*)Nama : ….....................................................................................................
Tempat tanggal/Lhr : ….....................................................................................................
Pekerjaan : ….....................................................................................................
Alamat : ….....................................................................................................
........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan kembali penerbitan Kutipan Akta........................... sehubungan telah
( Hilang / Rusak **)Kutipan Akta Kelahiran atas nama :

1. Nama : .................................................................................................................
2. No Akta : .................................................................................................................
3. Tanggal Terbit : .................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dalam penerbitan Kutipan kedua tersebut, kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian

No : .....................................................................................................
Tgl : .....................................................................................................
Sektor : ...............................................................................................
2. Foto copy Kutipan Nikah Orang Tua
3. Foto copy Kartu keluarga (Kabupaten/Luar Kabupaten**)
No : .....................................................................................................
Tgl : ....................................................................................................
4. Surat Rekomendasi dari Disdukcapil ( Luar Kabupaten ***)
No : .....................................................................................................
Tgl : .....................................................................................................
5. Surat Berita Acara/Salinan Lengkap dari Disdukcapil ( Luar Kabupaten ***)
No : .....................................................................................................
6. Foto copy KTP
7. Foto copy KTP Saksi (2 orang)
8. Foto copy Ijazah / Raport

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
permasalahan, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya serta tidak akan melibatkan pihak lain.
Dibuat : Soreang
PadaTanggal : …………..

Pemohon
Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam persyaratan permohonan kutipan kedua
*) melampirkan fotocopy KTP
**)coret yang tidak perlu
***)untuk penduduk luar kabupaten bandung
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )
KEBENARAN DATA KELAHIRAN KUTIPAN KEDUA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

*) Nama : ......................................................................................................

NIK : ......................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................

Menyatakan bahwa Kutipan akta kelahiran :

Nama : ......................................................................................................

NIK : ......................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................

Anak ke : ................................ ( )

Alamat : ......................................................................................................

......................................................................................................

1. Telah(Hilang)sesuai dengan laporan dari kepolisian ………...............………............................………

Nomor ………………………….. ..........................................Tanggal ………………..............................

2. Rusak sesuai dengan kutipan akta kelahiran yang dilampirkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

…………………,……………………………......
Saya yang menyatakan,

MATERAI 10.000

………………………………….

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam persyaratan permohonan kutipan kedua.
*) melampirkan fotocopy KTP
**)coret yang tidak perlu