No. Formulir : ........

(Diisi Oleh Petugas KPU)

FORMULIR PEMILIH MENINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ............................................................................................................................

NIK : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Hubungan dengan yang : Keluarga/Saudara/RT/RW/Tokoh Masyarakat/Lurah
meninggal *) /Kepala
Desa/Camat/....................................................................................

Melaporkan bahwa :

Nama lengkap : ............................................................................................................................

NIK : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
No. TPS : ............... (Diisi Oleh Petugas KPU)

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ............................................................................................................................
Tanggal Meninggal : ............................................................................................................................
Bertempat di : ............................................................................................................................
Bukti meninggal : ..................... Surat Keterangan Kematian/Bukti lainnya
Tempat/Lokasi : ............................................................................................................................
Pemakaman

......................., ... ..................... 2021

Pelapor,

(............................................)

*Coret yang tidak perlu atau diisi sesuai dengan jenis hubungan dengan yang meninggal